Повреждения половых органов можно разделять по локализа­ции (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполо­вые и кишечно-половые свищи) и по причинам (родовые, при абортах, ушибах, ударах, падениях, половых сношениях).

Повреждения наружных половых органов, промежности н влагалища возникают при ушибах, падениях, при грубых поло­вых сношениях, а также при наличии рубцов, старческой атро­фии, недоразвитии женских половых органов. Чаще при этом об­разуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локали­зации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны женских половых органов наблюдаются редко, могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, и сочетаться с повреждениями смежных органов.

При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, девственной плевы, стенок влагалища (час­то в области заднего свода), возможно повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и даже проникновение в брюшную по­лость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.

Клиническая картина проявляется различными сим­птомами. Чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недер­жание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы. Они могут распространяться в паравагинальную клет­чатку, околопочечную область и другие места.

При оказании первой помощи: приложить холод (пу­зырь со льдом) к месту повреждения, при кровотечении и гема­томах необходимо провести тугую тампонаду влагалища или на­ложить тугую повязку, срочно доставить больную в стационар. Если кровопотеря массивная, то обязательно внутривенное вве­дение растворов с целью заместительной терапии и профилакти­ки геморрагического шока. При необходимости - обезболиваю­щие средства.

Лечение в каждом конкретном случае определяется ха­рактером повреждения и симптомами. Раны ушивают отдельны­ми швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахож­дения и перевязки кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производят их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреж­дение органов брюшной полости производят срочную лапарото-мию с последующим ушиванием или резекцией кишечника, уши­ванием мочевого пузыря и т. д.

Повреждения матки происходят чаще при абор­тах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдают­ся при родах, расширении цервикального канала рас­ширителями Гегара.

Повреждения тела мат­ки могут быть произведе­ны зондом, расширителем, кюреткой, аборцангом, другими предмета­ми (при выполнении кри­минального аборта). При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, при форсированном выполнении, в случае неполно­ценности стенок матки в послеродовом периоде, при воспали­тельных процессах и т. д.

Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения, возможно образование гематом. Если ра­нение проникает в брюшную полость, то могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы, возникнуть резкие боли и даже шок.

На этапе первой помощи и предоперационной подго­товки обязательно соблюдение постельного режима, холод на низ живота, инфузионная терапия, обезболивание.

Лечение заключается в срочной лапаротомии и ушивании отверстия на матке. При больших повреждениях, инфицировании матку удаляют. При повреждениях органов брюшной полости производят соответствующее хирургическое вмешательство на кишечнике, мочевом пузыре и т. д. При прободении матки зон­дом возможно консервативное ведение (постельный режим, тща­тельное наблюдение, антибактериальная терапия).

При разрывах шейки матки производят ее ушивание или пла­стическую операцию.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Мочеполовые сви­щи могут быть при повреждениях нижних (мочеиспускатель­ный канал), средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мо­четочник) отделов мочевых путей. Кишечно-половые свищи воз­никают при разрывах промежности III степени или травмах пря­мой кишки в случае использования акушерских щипцов, амниотомии.

Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала - при кишечно-половых. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно легко, для уточнения диагноза можно применить метод цистоскопии.

Лечение хирургическое - ушивание свищевых отверстий по специальным методикам. Небольшие свищи при правильном уходе иногда могут закрываться самостоятельно. Уход включает гигиену половых органов, обработку кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым или дру­гим маслом, эмульсией синтомицина.

Профилактика основана на правильном ведении родов (см. учебник «Акушерство»), соблюдении техники гинекологиче­ских операций и режимов облучения злокачественных опухолей.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. При локализации плодного яйца в несвойственных ему местах в матке беременность называ­ется маточной с нетипичной (аномальной) имплантацией плодного яйца. Эти состояния сопровождаются кровотечениями и клинической картиной «острого живота», требуют оказания экстренной помощи. Оба понятия объединяются названием «эктопическая беременность».

Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2-3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4 - 6 раз по отношению как к числу родов, так и к общему коли­честву беременностей. Совершенствование способов своевре­менной диагностики и оказания ургентной помощи позволило значительно снизить частоту смертельных исходов.

Патогенез заболевания сводится к нарушению транспор­та оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плод­ного яйца. К причинам и факторам риска эктопической беремен­ности можно отнести: 1) способствующие функциональным на­рушениям генитальных органов - применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции и беременности и др.), бесплодие в анамнезе, внема­точная беременность в анамнезе, инфантилизм, различная эндо­кринная патология; 2) способствующие анатомической патоло­гии генитальных органов - воспалительные заболевания маточ­ных труб и других генитальных органов различной этиологии, опухоли и опухолевидные заболевания гениталий, пороки разви­тия, аборты, внутриматочные вмешательства; 3) другие причи­ны - внутриматочные контрацептивные средства, предшествую­щие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Классификация эктопической беременно­сти по локализации:

Внематочная беременность - трубная, яичниковая, межсвязоч­ная, брюшная;

Аномальные варианты маточной беременности - шеечная, интерстициальная, беременность в рудиментарном роге матки.

Клинически при всех видах эктопической беременности вы­деляют: прогрессирующую, прерывающуюся, прервавшуюся.

Экстренных мер требуют ситуации, обусловленные пре­рвавшейся или прерывающейся беременностью.

Трубная беременность встречается наиболее часто (90 - 98 %) среди эктопических. Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока.

При разрыве маточной трубы всегда имеют место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологи­ческая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморра­гический шок. Одновременно развиваются симптомы раздраже­ния брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение пе­редней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутрибрюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться.

Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины кро­вью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда наблюдается при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент раз­рыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой («трубной коли­кой»), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед раз­рывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавли­вающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классически разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома.

Для прервавшейся трубной беременности характерны изме­нения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количест­ва гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, не­большой лейкоцитоз.

Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2-3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации).

Яичниковая беременность наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывает­ся с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональ­ной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на по­верхности яичника или внутри фолликула. Разрыв плодовмести­лища при яичниковой беременности сопровождается симптома­ми внутреннего кровотечения.

Межсвязочная беременность заслуживает особого внима­ния прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторо­ну между листками широкой связки. Интралигаментарная внема­точная беременность клинически может не отличаться от маточ­ной до относительно больших сроков (3-5 месяцев). Чаще ди­агноз межсвязочной беременности устанавливается после ее пре­рывания и оперативного вмешательства в связи с обильным крово­течением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.

Брюшная форма внематочной беременности считается возможной. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки, в области печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика и оперативное лечение этой формы беременности представляет большие трудности.

Беременность в рудиментарном роге матки возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая и мышечная стенка рудиментарного рога не развиты, не позволяют донашивать беременность до срока вследствие разрыва рога в 8-16 недель. До этого периода в клиническом плане беремен­ность протекает, как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге мат­ки. Развивается она до более поздних сроков (3-5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморра­гического шока в сочетании с перитонеальным.

Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными для маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделе­ния, нередко «контактные», и больные госпитализируются с ди­агнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки при небольшом теле матки, которое часто бывает меньше «беременной» шейки матки. При этой фор­ме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.

Прогрессирующая эктопическая беременность при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации в ран­ние сроки клинически может не сопровождаться никакими спе­цифическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, ва­рианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характер­ны задержка менструации и субъективные признаки беременно­сти (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влага­лища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо выражены, или не определяются.

В зависимости от локализации плодного яйца могут наблю­даться деформации матки или опухолевидные образования в раз­ных местах: в яичниках - в области придатков; между листками широкой связки - сбоку от матки; в рудиментарном роге - рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы - асимметрич­ное тело матки; в шейке матки - колбообразная шейка; в брюш­ной полости - в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности. Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки от сроков предполагаемой беременности при увеличении в раз­мерах опухолевидных образований, определяемых в местах ло­кализации плодного яйца при эктопической беременности раз­личных вариантов.

Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50 - 70 %) имеют место при эктопической беременности различ­ной локализации. Характерным ее признаком является отсутст­вие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза.

В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придает­ся специальным методам исследования.

Биологические, серологические и иммунологические методы позволяют определить в моче и крови уровни хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона. Эти методы имеют высокое диагностическое значение.

УЗИ при эктопической беременности занимает особое место. Трансабдоминальное УЗИ позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или не­нормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности можно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии - быстровыполнимого, общедоступного и высокоэффективного (90 - 95 % случаев) метода диагностики эктопической беремен­ности. Считается, что внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической бе­ременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароско­пию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через зад­ний свод).

Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервав­шуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различ­ных условиях. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и положительные ре­зультаты кульдоцентеза (обнаружение несворачиваемой крови) позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической, помощи. Однако извест­но, что пункция брюшной полости не выявляет развивающуюся эктопическую беременность. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что провоцирует выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отда­ляет его сроки, когда оно показано.

Лапароскопия в диагностике внематочной беременности яв­ляется достаточно информативным методом. Чаще на практике хирургическая лапароскопия используется для лечения внема­точной беременности. Показаниями для диагностической лапа­роскопии могут быть ситуации, когда ранее изложенные способы с учетом жалоб и клинических симптомов не позволяют провес­ти дифференциальную диагностику между внематочной бере­менностью и другими заболеваниями.

Выскабливание (кюретаж) слизистой полости матки выполня­ется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирурги­ческого вмешательства, после кульдоцентеза. Гистологическое исследование соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абор­том. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и его подтверждение гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта. Отсутст­вие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основа­нием для проведения дополнительных исследований (УЗИ, тесты с мочой), динамического наблюдения.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гине­кологических заболеваний.

Развивающуюся внематочную беременность чаще приходит­ся дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания маточной беременности ранних сроков; не­полным абортом; дисфункциональными маточными кровотече­ниями и воспалительными процессами придатков матки. Важ­ными критериями для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями служат (наряду с данными анамнеза и кли­нической картины) результаты серологических и иммунологиче­ских исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемо­стаз (эстрогенами).

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически сходно с маточным выкидышем. Для диагностики можно использовать УЗИ, кульдоцентез, кюретаж матки. Полу­ченная информация вместе с клиническими данными способст­вует правильной диагностике.

При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение и постановка диагноза обычно не вызывает за­труднений. Нередко могут преобладать перитонеальные симпто­мы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хи­рургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочета­нии с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позво­ляют дифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуа­циях срочная лапаротомия разрешает сомнения.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременно­сти осуществляется с помощью УЗИ.

Первая помощь при эктопической беременности вклю­чает голод, холод на низ живота, транспортировку женщины на каталке (носилках) в операционную (стационар) с «иглой в вене». При шеечной беременности в случае кровянистых выделений проводят тампонаду влагалища на время транспортировки.

Влечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическоевмешательство. Правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения и проведение реани­мационных мероприятий. Под общим наркозом производят лапаротомию и клеммируют место кровотечения (остановка крово­течения), после чего возможна остановка операции для проведе­ния интенсивных реанимационных мероприятий и при возмож­ности реинфузии крови из брюшной полости. До остановки кро­вотечения основными реанимационными мероприятиями явля­ются переливание крови и обезболивание. Применение лекарст­венных средств и инфузия растворов для повышения артериаль­ного давления могут только усугубить состояние.

Более часто при трубной беременности производят сальпингоэктомию (женщинам, выполнившим репродуктивную функ­цию, и при отсутствии условий для органосохраняющих опера­ций), реже - удаление плодного яйца с ушиванием или пластикой трубы.

При локализации плодного яйца в интерстициалыюм участ­ке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.

Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности - аднексэктомии.

Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекают брюшину широкой связки над гематомой, которую удаляют вместе с плодным яй­цом, а затем производят сальпингоэктомию.

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге мат­ки производят его удаление по возможности с сохранением при­датков матки.

Объем оперативного вмешательства при брюшной беремен­ности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окру­жающих тканей матки (париетальной брюшины, участка кишеч­ника, сальника и других органов). В связи с этим операция долж­на выполняться гинекологом и хирургом.

Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экс­тирпации матки без придатков. В редких случаях при шеечной беременности малого срока можно ограничиться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последую­щей тампонадой в условиях развернутой операционной.

При хирургическом лечении эктопической беременности ла-паротомия все чаще заменяется хирургической лапаро­скопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с уче­том минимальной травматизации, быстрого восстановления тру­доспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.

После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения ре­продуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций по­казана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости и создание искусственного гидроперитонеума путем введения стерильной жидкости (реополиглюкина) в брюшную полость; ин­тенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4 - 5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеопе­рационном периоде; периодически (в течение 6 месяцев после операции) курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от бере­менности на период проведения реабилитационных мероприятий.

Консервативноелечение трубной беременности ранних сроков проводят метотрексатом и цитроваром (0,1 мг/кг в день) под динамическим тщательным контролем УЗИ за состоянием плодного яйца. Исчезновение его объясняется рас­сасыванием или трубным выкидышем. Однако на данный мо­мент целесообразность консервативного лечения внематочной беременности точно не установлена, и в нашей стране оно не проводится.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Разрыв яичника в литературе встречается под названиями «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Этиологию и патогенез разрывов яичника можно считать недостаточно изу­ченными. На долю этой патологии приходится до 3 % и более всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в 20 - 35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Фактически микроповреждения яичников с незначительными кровянистыми выделениями из них имеют место при каждой овуляции.

При определенных экзо- или эндогенных воздействиях «фи­зиологические» повреждения становятся патологическими, име­нуемыми уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считаются различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, от­носятся травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследо­вания, бурные половые сношения.

Апоплексия яичника, встречающаяся во все дни менструаль­ного цикла, наиболее часто происходит в его середине, т. е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела.

Высокая частота разрывов правого яичника (в 2 - 5 раз чаще левого) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений на­поминает таковую при внематочной беременности. На фоне пол­ного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный при­ступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалы­вающие боли в одной из паховых областей, вероятно, связанные с образованием гематомы в яичнике.

Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неоди­наково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны вни­зу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или нося1 размытый характер. Болевой симптом, вначале обусловлен­ный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кро­вью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины (в 35 % случаев). Зона болезненности при пальпации живота определяет­ся с обеих сторон и более интенсивна с одной - в области разры­ва яичника. Напряжение брюшной стенки, как и разрывы яични­ков, чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабой или совсем не выражен­ной, даже при сильных болях.

Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кро­вотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблю­даются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.

Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (со стороны апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Выделяются клинические варианты:

Анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровоте­чения вплоть до геморрагического шока;

Болевой (псевдоаппендикулярный) - сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повы­шением температуры, симптомами раздражения брюшины;

Смешанный - при котором выражены симптомы обеих групп -анемические и перитонеальные.

Классификация апоплексии яичников по сте­пени тяжести:

I степень - легкая - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симпто­мов раздражения брюшины;

II степень - средняя - боль выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы;

III степень - тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для ди­агностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоци­тоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. Консерватив­ное ведение женщин с апоплексией яичника I степени (легкая форма) возможно в стационарных условиях. При этом назначают постельный режим, холод ни нижнюю часть живота с наблюде­нием и обследованием в динамике. Ухудшение общего состоя­ния, появление или усиление перитонеальных симптомов, уча­щение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроци­тов являются основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

При II и HI степени тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производят операцию. С учетом со­стояния больных проводят одновременно реанимационные ме­роприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих раство­ров и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его ми­нимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). В случаях апоплексии в желтое тело с раз­рывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью кото­рой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

Травматическое повреждение влагалища является распространенной и опасной патологией у женщин чаще репродуктивного возраста. Причины повреждений могут быть следующими:

1. Родовая деятельность является одной из частых причин повреждения целостности детородных органов. При этом наблюдаются поражения от мелких ссадин и трещин до массивных разрывов влагалища и промежности.
2. Проведение медицинского аборта может послужить причиной нарушения слизистой половых органов женщины, но маловероятно.
3. Травма слизистой влагалища может произойти при дефлорации. Потому что, когда происходит разрыв мясистой девственной плевы, в процесс могут быть вовлечены и стенки влагалища, что грозит кровопотерями из-за наличия большого количества кровеносных сосудов.
4. Травма влагалища бывает при обычном половом акте. В этом случае, скорее всего, партнеры выбрали неудачную позу, или же были в нетрезвом состоянии, что притупило болевые ощущения женщины. Это приводит к растяжению, в некоторых случаях, к разрыву стенки влагалища или смещению матки в сторону, что очень затруднит наступление будущей беременности.
5. Изнасилование - это самая распространенная причина разрыва стенок влагалища, заднего и переднего свода, вплоть до поражения прямой кишки и мочевого пузыря. Часто это случается с малолетними жертвами.
6. Повреждения слизистой могут случаться у женщин преклонного возраста, так как стенки влагалища теряют свою эластичность. Особенно после начала менопаузы. Старые рубцы и шрамы на слизистой тоже могут стать причиной возникновения травмы при половом акте.
7. Механические повреждения влагалища происходят при изнасилованиях или при добровольном использовании в сексе инородных предметов. Особенно это опасно при использовании колющих и режущих предметов. Также сюда относятся криминальные аборты. Такие травмы являются очень опасными, так как влекут за собой разрывы стенок и сводов влагалища, проникающие ранения в брюшную полость с выпадением кишечника во влагалище, разрыв уретры и мочевого пузыря.
8. Маленькие девочки могут прятать во время игры разные мелкие предметы в половых органах. Это может привести к их травме и воспалительным процессам.
9. Повреждения влагалища могут быть вследствие травм при падениях, например, переломах таза. Как правило, это гематомы разных размеров.
10. Травмы преддверия влагалища при сексе бывают при недостаточном выделении смазки и грубом, неумелом поведении мужчины, что может привести к воспалительным процессам и отеку слизистой.
11. Травмировать слизистую влагалища женщина может при частых спринцеваниях, а это ведет к вымыванию нормальной флоры и, соответственно, к развитию хронических инфекций, так как местного иммунитета нет.

Травмы женских половых органов, особенно незначительные, очень часто не дают яркую симптоматику сразу. Жалобы на тянущие боли внизу живота, напряжение, боль при ходьбе и сидении, кровянистые выделения, отечность слизистой появляются спустя некоторое время. Чувствуя дискомфорт, женщина понимает, что произошла травма влагалища, конечно, если до определенных событий проблем со здоровьем не было. Насколько она серьезна и какие могут быть последствия, определит специалист.

Но при любом дискомфорте нужно обратиться в медицинское учреждение за консультацией, дабы избежать плачевных последствий.

Потому что даже малейшая царапина, а она может быть инфицирована, приведет к серьезному воспалительному процессу.

При вышеперечисленных симптомах есть время подумать, так как прямая угроза для жизни отсутствует. Однако в случаях тяжелых повреждений слизистой влагалища с разрывами и проникающими ранениями в близлежащие органы следует немедленно обращаться в скорую помощь или же добираться в стационар своим ходом. Очень часто девушка в подобном состоянии уже не может самостоятельно себе помочь, поэтому это должен сделать находящийся рядом человек. Важно знать, что дорога каждая минута, так как речь уже идет о спасении жизни.

При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу:

• Боли внизу живота и во влагалище при половом акте или после него. Боль нарастает и имеет интенсивный характер.
• Кровотечение, возникшее после полового акта. Особенно опасной считается пульсирующая струя алой крови, что свидетельствует о повреждении крупной артерии.
• Лихорадка.
• Выделение из половых органов содержимого кишечника или мочевого пузыря.
• Спутанное сознание, сопор.
• Невозможность мочеиспускания или сильная боль при нем.
• Кровавые выделения и высокая температура после медицинского (криминального) аборта или родов.

Лечение

В первую очередь, если это позволяет состояние женщины, врач беседует с ней о наличии у нее жалоб определенного характера за последнее время и после травмы. Далее проводится осмотр наружных половых органов при помощи пальцев и зеркал. Врач берет мазки из влагалища для клинического анализа и на предмет инфицирования. При необходимости делают УЗИ и рентген органов малого таза. При тяжелых травмах, проникающих в близлежащие органы, могут проводиться и цистоскопия, если позволяет состояние пациентки.

Любое повреждение слизистой оболочки влагалища является показанием для госпитализации в стационар. Поверхностные ссадины обрабатываются растворами антисептиков и наблюдаются в течение нескольких дней для исключения распространения инфекции на здоровые ткани.

Лечение серьезных повреждений проводится хирургическим методом. Разрывы, даже незначительные, показано ушивать, иначе они инфицируются и образуют источник хронических болезней. Также повреждения, которые не были устранены, в дальнейшем могут образовывать рубцы и язвы во влагалище, что значительно усложнит жизнь женщины и поставит под угрозу планируемое материнство. Кровотечение останавливают с помощью тампонады или ушивания больших поврежденных сосудов и стенок влагалища.

Гематомы половых органов лечат консервативно, назначая рассасывающую терапию и холод на область поражения. Только в случае большого объема гематому вскрывают, удаляют сгустки крови и устанавливают дренаж. Далее показано сшивание.

При разрыве сводов влагалища, повреждении кишечника или мочевого пузыря проводится полостная операция. Обязательно проводят переливание крови или ее компонентов, потому что при таких поражениях кровопотеря бывает значительной. О тяжести гиповолемии свидетельствует, который женщине будут делать каждые 3 часа до стабилизации состояния. Далее в целях предупреждения распространения инфекции в обязательном порядке проводят курс антибактериальной терапии. Также назначают общеукрепляющие препараты. Курс реабилитации будет длительным, особенно если женщина подверглась насилию. В таких случаях должен работать психолог. После оперативных вмешательств, особенно сложных, следует воздержаться от половой жизни до 4-6 месяцев.

Если половые органы женщины из-за травмы каким-то образом не соответствуют норме, специалист обязательно рекомендует пластику. Особенно, если это молодая девушка.

Последствия

Последствия могут быть весьма разнообразными. Тяжесть внизу живота, иногда легкие болезненные ощущения, склонность к воспалительным, инфекционным заболеваниям. Все зависит от тяжести, области и характера поражения женских половых органов. Очень большое значение имеет время, в течение которого женщина находилась с данной проблемой без квалифицированной медицинской помощи. Конечно, в случаях сложной операции, особенно при удалении детородных органов, женщине придется нелегко. Во-первых, это большой гормональный сбой со всеми его прелестями, а во-вторых – психологический аспект. В этом случае очень важна поддержка близких людей.

При несложном повреждении и быстром, эффективном вмешательстве врача прогноз весьма благоприятен. Если девушка долгое время игнорировала посещение специалиста, инфекционный процесс может распространиться и нанести огромный вред ее организму. Например, длительное воспаление влагалища, даже из-за неглубокой царапины на слизистой, может привести к хроническому воспалению маточных труб, а такая патология не совместима с беременностью. Но в данном случае последствия будут связаны не с травмой, а с халатным отношением к собственному здоровью.

Травматические повреждения в гинекологии нередко требуют экстренной медицинской помощи. Травмы половых органов, возникающие после ушиба, операции, аборта или полового сношения, наблюдаются у 0,5% больных гинекологического профиля, находящихся на лечении в стационаре. В настоящее время, несмотря на обильные кровотечения и инфицирование поврежденных тканей, летальные исходы наблюдаются очень редко благодаря проведению антибиотикотерапии, анестезии и трансфузиологии. Травматические повреждения женских гениталий вне родов связаны с введением в половые пути инородных тел, с половым актом, особенно при изнасиловании, с производственными и бытовыми травмами.

Травмы наружных половых органов и влагалища наблюдаются после ушиба, падения на тупой или острый предмет, после удара, ранения, грубого полового сношения. В результате ушиба, удара тупым предметом довольно часто образуются гематомы, что связано с механическим воздействием на стенку сосуда и разрывом ее. Гематомы в виде сине-багровых образований обычно легко диагностируются простым осмотром. С наружных половых органов они переходят на промежность, распространяются в околовлагалищной клетчатке и бывают настолько значительными, что сопровождаются развитием острой анемии у больной. При больших гематомах отмечаются отек, резкая болезненность и деформация вульвы. Если гематома инфицируется, то повышается температура, появляется озноб.

Лечение гематом сводится к консервативно-выжидательной тактике. Обычно рекомендуют постельный режим, лед на область гематомы, витамины К, Р, С, кальция хлорид. Если гематома нарастает, у больной развивается острая анемия, рекомендуется вскрытие кровяной опухоли, удаление сгустков крови, перевязка кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или оставляют дренаж, если есть опасность инфицирования гематомы (повреждение и трещины в области наружных половых органов). Нагноившуюся гематому вскрывают, полость ее дренируют.

Наиболее опасны разрывы сосудов и тканей в области клитора, так как при этом отмечаются массивные паренхиматозные кровотечения. Поэтому помощь при них должна быть оказана как можно раньше.

В результате падения на острый предмет или удара рогами животного наблюдаются разрывы не только промежности, влагалища, но и перфорация сводов, повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

Правильному диагнозу способствует осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, симптоматика. Лечение разрыва влагалища, промежности, прямой кишки заключается в ушивании их. Если в околоматочной или околовлагалищной клетчатке образовалась гематома, то не следует зашивать разрыв наглухо, особенно если после разрыва прошло более 12 ч, нужно поставить в рану выпускники.

При половом сношении иногда также наблюдаются травматические повреждения наружных и внутренних половых органов. Такие травмы чаще наблюдаются у женщин в старческом возрасте, при стенозе половых органов после перенесенных воспалительных заболеваний, при инфантилизме, при бурном половом сношении (в состоянии опьянения), неправильном положении женщины и больших размерах полового члена. Значительное разрушение влагалища, разрывы сводов, проникающие в брюшную полость, травмы прямой кишки встречаются при изнасиловании малолетних, при этом часто имеется обильное кровотечение. Подобные разрывы ушивают. Если прошло более 6 ч после получения травмы, швы не накладывают, раны заживают вторичным натяжением.

Относительно часто наблюдаются травмы, полученные при введении женщинам в половые пути инородных тел при криминальном аборте и при онанизме.

При введении острых предметов во влагалище часто наблюдаются повреждения шейки или тела матки. Проникновение небольших предметов в полость матки или в брюшную полость диагностируют с помощью рентгенографии, иногда пальцевым обследованием полости матки. В зависимости от клиники и места нахождения инородное тело удаляют влагалищным путем или при чревосечении.

Очень редко встречаются тяжелые травмы послеоперационного периода, когда в брюшной полости» во время операции оставляют хирургические инструменты. В таких случаях производят срочную релапаротомию с извлечением забытых инструментов.

Нельзя забывать, что многие травмы половых органов происходят на улице, в производственных помещениях и могут быть инфицированы. Поэтому нужно обеспечить тщательную обработку раны и профилактику

До достаточно серьезных, требующих помощи врача.

Что относить к травмам?

Конечно к «боевым ранам» от секса можно отнести царапины, гематомы от страстного поцелуя или удара головой о спинку кровати. Но все-таки травмами принято называть нарушения целостности кожных покровов или слизистых в области гениталий.

В крупных городах с травмами после интимной близости к врачам обращаются несколько женщин в месяц. Это далеко не женщины легкого поведения, а самые обычные жены или подруги, которые не учли собственных анатомических особенностей и соотношения их с размерами партнера.

Мелочь, но неприятно

Самыми безобидными, но от этого не менее неприятными являются различного рода натертости. Они возникают при очень длительных и частых половых актах и дефиците смазки. В результате трения кожи о сухую слизистую возникает отек тканей малых половых губ и входа во влагалище, микроскопические надрывы и болезненность при подмывании или сексе. Эти травмы не опасны, но неприятны – на несколько дней они охладят пылких любовников.

Во время залечивания этих ран стоит воздержаться от половой близости и использовать растворы антисептиков («Эпиген» или «Мирамистин»). Это позволит не инфицировать микротравмы. Если же болезненность не проходит за 3-5 дней, стоит обратиться к врачу. Иногда похожие симптомы дают инфекции, передающиеся половым путем.

Легкие травмы

Мелкие травмы могут причинить пирсинг в интимных местах (в области клитора, половых губ), отрастающие волосы в интимных местах или щетина на лице (в случае орального секса). Используя изощренные позы, можно получить вывихи и растяжения.

В запале страсти могут появиться укусы, синяки на шее, расцарапанные плечи и спина.

Укусы в интимных местах болезненны и плохо заживают на сосках, половых губах. На клиторе, при укусе, может даже образоваться очень болезненная гематома. Раны после укусов в интимной зоне часто инфицируются и кровоточат, поэтому требуют консультации врача, если боль не проходит через пару дней.

Одним из типичных травматических повреждений при сексе на коврах являются ожоги спины и поясницы, обычно у женщин. Они происходят из-за интенсивного трения о ворс ковра кожей. Спустя некоторое время на коже формируется краснота с сильным жжением, целостность кожи повреждается или образует волдырь, как при ожоге.

Травмы посерьезнее

При очень жестком сексе возможны травмы половых органов, провоцирующие боли в паховой области, нарушения мочеиспускания и боли при нем. Кроме того, при крупных размерах полового органа у партнера, у женщины могут развиваться внутренние травмы – разрывы передней стенки влагалища или свода влагалища (область перехода в шейку матки).

При резком и глубоком введении пениса во влагалище может возникнуть резкая боль и кровотечение, особенно если угол введения не параллелен оси влагалища. Такое может возникать при смене позы и запрокидывании ног женщины на плечи мужчины. Подобные травмы приобретают женщины, партнеры которых имеют внушительные размеры «достоинства» а также те, кто используют не физиологично большого размера, сексуальные игрушки.

При глубоком проникновении, возможны травмы матки и связок – при сильном толчке пенисом женщина может почувствовать резкую боль в животе. В результате растяжения связок, удерживающих матку, она может сместиться от своей нормальной оси и в будущем грозит нарушением репродуктивной функции.

Последствия нетрадиционного секса

Травмы при нетрадиционном сексе

Травмы во время секса у женщин

Лидером по травматизму является анальный секс, во время интимных отношений может повреждаться слизистая прямой кишки, произойти надрыв сфинктера прямой кишки с вытекающими из этого физиологическими проблемами.

При анальном сексе могут формироваться трещины – они длительно и болезненно заживают, могут вызвать воспаление прямой кишки (проктит) и образование геморроидальных узлов. При болезнях в области прямой кишки занятия анальным сексом противопоказаны.

Если же вы очень хотите экспериментов – используйте специальные смазки, очень внимательно прислушивайтесь к своим ощущениям и не допускайте боли.

Экзотические травмы

Иногда, у особо эмоциональных и пугливых женщин, при резких звуках или движениях, может сработать стрессовый механизм – сильный рефлекторный спазм мышц влагалища с защемлением в нем полового члена. Это состояние называют вагинизмом, и это смешно только для тех, кто не попадал в такую ситуацию.

Для того чтобы освободиться из «мертвой хватки», женщине необходимо напрячь мышцы в области пресса, имитируя хождение в туалет «по-большому». Мужчине же для спасения своего «достоинства» необходимо ввести указательный палец в задний проход партнерши и сильно оттянуть его назад. Если эти манипуляции не помогут – звоните в «скорую», снять спазм смогут только медики.

Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов.

Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы, промежности) возникают обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые рваные раны, а в 25% - закрытые повреждения (ушибы, кровоподтеки).

При травмах наружных половых органов у 30% пострадавших наблюдается наружное кровотечение или образование гематом. Значительное кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности. В зависимости от величины и распространенности гематомы наблюдается боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тепезмы. В 15% случаев гематомы могут нагнаиваться, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.

Диагноз устанавливается на основании обьективного исследования с учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, обнаруживают гематому, которая часто бывает односторонней. Гематома значительных размеров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпация и исследование (вагинальное или ректальное) позволяет уточнить ее величину и распространенность.

Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) встречаются в 60% от общего числа всех травм гениталий. Разрывы стенок влагалища обычно сопровождаются кровотечением из половых путей, реже - образованием гематом. Разрывы влагалища чаще встречаются в заднем и боковом его сводах. Гематома влагалища может распространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза. При нарастании гематомы появляются боли распирающего характера, развивается анемия при отсутствии значительного наружного кровотечения. Локализацию, глубину и характер разрыва влагалища, а также величину гематомы устанавливают на основании анамнеза, вагинального или ректо-вагинального исследований, осмотра стенок влагалища и его сводов с помощью зеркал. В первую очередь при этом следует исключить проникающие ранения влагалища с повреждением брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки.

Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы от внешних воздействий защищены лонными костями. Иногда при закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кист яичника, гидросальпинкса).

Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков часто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопроизвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного характера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых путей. Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, артериальной гипотензией.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом, получающим повреждение при закрытой травме живота. В результате огнестрельного, пулевого или осколочного ранения, тупой травмы или воздействия ударной волны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности: отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при ее пальпации, сиптомы нарастающей анемии, появление кровянистых выделений из половых путей. В зависимости от площади отслойки плаценты выявляют признаки внутриутробной гипоксии плода или его гибель. Может отмечаться нарушение свертывания крови в результате развития острой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Основными признаками разрыва матки являются боль в животе, резкая болезненность при пальпации живота и матки, симптомы раздражения брюшины, признаки остро нарастающей анемизации, гипоксии или внутриутробной смерти плода.

Одновременная травма наружных и внутренних половых органов встречается в 5% от общего числа повреждений гениталий. Она наблюдается при огнестрельных ранениях таза и нижнего отдела живота, воздействии импульса ударной волны взрыва, падении с высоты, автодорожных происшествиях.

Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и влагалища проявляются наружным кровотечением. При закрытых переломах костей таза наблюдаются вторичные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков, с последующим их распространением на область наружных половых органов.

Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутренних гениталий основана на данных бимануального исследования, осмотре в зеркалах стенок влагалища, оценке общего состояния пострадавшей.

Указания по военно-полевой хирургии

Наименование:

Развиваются вследствие падений, особо на острые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов (бужи, металлические катетеры, расширители и др.).

Разновидности травм половых органов

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно не часто. Их классифицируют следующим образом:

разрывы во время половых сношений;

повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;

травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-или острым предметом;

ушибы половых органов, размозжения;

колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Симптомы травм половых органов

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формированием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в области влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Лечение травм половых органов

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Лечение травм половых органов, как, правило, хирургическое. Оно заключается в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования сосудов или при помощи тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (если соблюдать условие свежей «незагрязненной» раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.

Наименование:

Развиваются вследствие падений, особо на острые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов (бужи, металлические катетеры, расширители и др.).

Разновидности травм половых органов

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно не часто. Их классифицируют следующим образом:

разрывы во время половых сношений;

повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;

травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-или острым предметом;

ушибы половых органов, размозжения;

колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Симптомы травм половых органов

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формированием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в области влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Лечение травм половых органов

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Лечение травм половых органов, как, правило, хирургическое. Оно заключается в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования сосудов или при помощи тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (если соблюдать условие свежей «незагрязненной» раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.

До достаточно серьезных, требующих помощи врача.

Что относить к травмам?

Конечно к «боевым ранам» от секса можно отнести царапины, гематомы от страстного поцелуя или удара головой о спинку кровати. Но все-таки травмами принято называть нарушения целостности кожных покровов или слизистых в области гениталий.

В крупных городах с травмами после интимной близости к врачам обращаются несколько женщин в месяц. Это далеко не женщины легкого поведения, а самые обычные жены или подруги, которые не учли собственных анатомических особенностей и соотношения их с размерами партнера.

Мелочь, но неприятно

Самыми безобидными, но от этого не менее неприятными являются различного рода натертости. Они возникают при очень длительных и частых половых актах и дефиците смазки. В результате трения кожи о сухую слизистую возникает отек тканей малых половых губ и входа во влагалище, микроскопические надрывы и болезненность при подмывании или сексе. Эти травмы не опасны, но неприятны – на несколько дней они охладят пылких любовников.

Во время залечивания этих ран стоит воздержаться от половой близости и использовать растворы антисептиков («Эпиген» или «Мирамистин»). Это позволит не инфицировать микротравмы. Если же болезненность не проходит за 3-5 дней, стоит обратиться к врачу. Иногда похожие симптомы дают инфекции, передающиеся половым путем.

Легкие травмы

Мелкие травмы могут причинить пирсинг в интимных местах (в области клитора, половых губ), отрастающие волосы в интимных местах или щетина на лице (в случае орального секса). Используя изощренные позы, можно получить вывихи и растяжения.

В запале страсти могут появиться укусы, синяки на шее, расцарапанные плечи и спина.

Укусы в интимных местах болезненны и плохо заживают на сосках, половых губах. На клиторе, при укусе, может даже образоваться очень болезненная гематома. Раны после укусов в интимной зоне часто инфицируются и кровоточат, поэтому требуют консультации врача, если боль не проходит через пару дней.

Одним из типичных травматических повреждений при сексе на коврах являются ожоги спины и поясницы, обычно у женщин. Они происходят из-за интенсивного трения о ворс ковра кожей. Спустя некоторое время на коже формируется краснота с сильным жжением, целостность кожи повреждается или образует волдырь, как при ожоге.

Травмы посерьезнее

При очень жестком сексе возможны травмы половых органов, провоцирующие боли в паховой области, нарушения мочеиспускания и боли при нем. Кроме того, при крупных размерах полового органа у партнера, у женщины могут развиваться внутренние травмы – разрывы передней стенки влагалища или свода влагалища (область перехода в шейку матки).

При резком и глубоком введении пениса во влагалище может возникнуть резкая боль и кровотечение, особенно если угол введения не параллелен оси влагалища. Такое может возникать при смене позы и запрокидывании ног женщины на плечи мужчины. Подобные травмы приобретают женщины, партнеры которых имеют внушительные размеры «достоинства» а также те, кто используют не физиологично большого размера, сексуальные игрушки.

При глубоком проникновении, возможны травмы матки и связок – при сильном толчке пенисом женщина может почувствовать резкую боль в животе. В результате растяжения связок, удерживающих матку, она может сместиться от своей нормальной оси и в будущем грозит нарушением репродуктивной функции.

Последствия нетрадиционного секса

Травмы при нетрадиционном сексе

Травмы во время секса у женщин

Лидером по травматизму является анальный секс, во время интимных отношений может повреждаться слизистая прямой кишки, произойти надрыв сфинктера прямой кишки с вытекающими из этого физиологическими проблемами.

При анальном сексе могут формироваться трещины – они длительно и болезненно заживают, могут вызвать воспаление прямой кишки (проктит) и образование геморроидальных узлов. При болезнях в области прямой кишки занятия анальным сексом противопоказаны.

Если же вы очень хотите экспериментов – используйте специальные смазки, очень внимательно прислушивайтесь к своим ощущениям и не допускайте боли.

Экзотические травмы

Иногда, у особо эмоциональных и пугливых женщин, при резких звуках или движениях, может сработать стрессовый механизм – сильный рефлекторный спазм мышц влагалища с защемлением в нем полового члена. Это состояние называют вагинизмом, и это смешно только для тех, кто не попадал в такую ситуацию.

Для того чтобы освободиться из «мертвой хватки», женщине необходимо напрячь мышцы в области пресса, имитируя хождение в туалет «по-большому». Мужчине же для спасения своего «достоинства» необходимо ввести указательный палец в задний проход партнерши и сильно оттянуть его назад. Если эти манипуляции не помогут – звоните в «скорую», снять спазм смогут только медики.

В большинстве случаев приходится иметь дело с проявлениями механической травмы, связанной в основном с падением на тупые и острые предметы, ударом, иногда с введением инородных тел во влагалище или уретру (детали авторучек, шпильки, булавки и др.), мастурбацией, попытками к половому сношению или изнасилованием, а также с повреждениями половых органов на производстве, при занятиях физической культурой и спортом, в результате дорожно-транспортных происшествий и т. д. Чаще всего повреждаются вульва, промежность, стенки влагалища, половой член, мошонка и её органы; у женщин детородного возраста повреждения в основном связаны с грубой дефлорацией, абортом и родами.
Повреждения вульвы с образованием гематомы часто возникают после родов, реже при ударе, падении на тупой предмет. Отмечается боль, напряжение, затруднение при ходьбе. Лечение в основном консервативное (постельный режим, холод, кровоостанавливающие средства и др.), в дальнейшем рассасывающая терапия. При нарастании или нагноении гематомы необходима госпитализация. Повреждения клитора обычно происходят в результате бытовой травмы или при родах и сопровождаются сильными кровотечениями, иногда опасными для жизни. На промежности и в области половых губ возникает отёк и гематома, в некоторых случаях при инфицировании раны повышается температура, появляются бледность, холодный пот, могут отмечаться кровь в моче, боли при мочеиспускании, непроизвольное отхождение газов и кала. На область наружных половых органов накладывается стерильная давящая повязка, пузырь со льдом. Лечение заключается в ушивании слизистой оболочки над клитором. Разрывы девственной плевы вне полового акта, как правило, не доходят до основания плевы, располагаются близко к промежности, кзади по направлению к ладьевидной ямке, где естественных выемок почти никогда не бывает. Обычно сопровождаются незначительной болью и быстро прекращающимся кровотечением; заживление наступает на 7-10 и день, осложнения край не редки. Повреждения тканей промежности, влагалища и шейки матки часто возникают во время родов. Могут наблюдаться в виде поверхностных ссадин и трещин, нередко разрывов. Возникновению разрывов промежности, которые чаще имеют место у первородящих женщин, способствуют недостаточная эластичность (ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, особенности строения (высокая промежность), а также крупный плод, чрезмерно плотные кости черепа плода при переношенной беременности, применение акушерских щипцов и др. Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, узком влагалище, крупной головке плода, быстром или затяжном течении родов; могут быть продолжением разрыва промежности. Разрывы влагалища и промежности предрасполагают к возникновению опущения и выпадения половых органов, особенно опасны невосстановленные повреждения или разрывы, ушивание которых произведено технически неверно. Разрывы шейки матки чаще наблюдаются во время родов в виде неглубоких надрывов ее краев и не сопровождаются кровотечением. Во время патологических родов происходят разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительными кровотечениями и другими патологическими последствиями. Способствуют возникновению разрывов эрозия шейки матки, эндоцервицит, разрывы при предшествующих абортах, родах, чрезмерная плотность, неподатливость шейки, а также оперативное вмешательство при родах и др. Неушитые разрывы инфицируются, в области раны образуется послеродовая язва, являющаяся источником дальнейшего распространения инфекции. В процессе заживления неушитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту шейки матки. Выворот шейки матки предрасполагает к возникновению хронического воспаления слизистой оболочки и эрозии шейки матки, приводящих иногда к возникновению предраковых заболеваний и рака шейки матки.
Разрывы шейки матки могут наблюдаться не только в родах, но и при искусственном прерывании беременности, особенно у нерожавших женщин. Травма матки может произойти во время искусственного аборта, родов и является тяжёлой акушерско-гинекологической патологией. Возможность прободения матки при аборте вызвана использованием острого хирургического инструментария во время one рации фактически "вслепую". Риск этого осложнения увеличивается при сроке беременности 11-12 недель, а также при криминальном аборте. Несвоевременное диагностирование прободения матки может привести к кровотечению, инфицированию и гибели женщины. Разрывы матки в родах, а также во время беременности могут возникнуть у женщин, перенёсших ранее травму матки (ушивание отверстия в матке, кесарево сечение, вылущивание узлов при миоме), аборты, воспалительные процессы в послеродовом и послеабортном периодах, имеющих неполно ценную мышцу матки (инфантильные либо много рожавшие женщины). Правильное ведение родов предусматривает своевременную диагностику угрозы травмы половых органов женщины, на основании которой избирается тактика родоразрешения, препятствующая возникновению тяжелых осложнений. Лечение травм производится преимущественно хирургическим путём. После выписки из лечебного учреждения посещение женской консультации необходимо через 10-12 дней и через 1,5-2 месяца после родов. В случае выявления незаживших травм производятся пластические операции. Некоторое время необходимо ограничение половых сношении, спустя 2-3 месяца половая жизнь восстанавливается полностью. Профилактикой травм половых органов во время абортов является применение противозачаточных средств.
Повреждения полового члена чаще локализуются в области крайней плоти, головки, кавернозных тел, могут сочетаться с повреждениями мошонки. Разрывы или надрывы уздечки полового члена возникают во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой и сопровождаются болью и кровотечением, что иногда требует оперативного вмешательства. При попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы возникают чаще всего обширные, переходящие на мошонку, скальпированные раны, сопровождающиеся интенсивными болями и даже травматическим шоком, нередки значительные кровотечения. При этом возможен полный отрыв кожи мошонки и полового члена. В этом случае образуется большой кожный дефект, с которым в основном связаны все проблемы лечения. Важно доставить в лечебное учреждение скальпированную кожу, в противном случае дефект на половом члене закрывается кожей передней брюшной стенки, а яички погружаются под кожу бедер. Часто встречаются резаные, колотые или кусаные раны полового члена. Поверхностные ранения, не достигающие белочной оболочки, сопровождаются небольшими кровотечениями, в случае повреждения кавернозных тел развиваются обильные, угрожающие жизни кровотечения, шок. При пересечении одного из кавернозных тел характерно искривление полового члена в противоположную сторону. Ранения головки полового члена, а они могут быть при ритуальных обрезаниях, различны по степени, вплоть до полной ее ампутации.
Первая помощь при наличии ранения заключается в наложении асептической давящей повязки на половой член и, по возможности, резинового жгута (вплоть до использования носового платка). При полной травматической ампутации полового члена отсеченный орган необходимо сохранить (в течение первых 24 ч его можно вшить в культю). Ранения крайней плоти требуют наложения швов или циркумцизии. При ушибе полового члена разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает, возможны повреждения уретры. Ушиб сопровождается сильными болями в половом члене, увеличением его размеров, отеком, гематомой. Лечебные мероприятия включают назначение холода, покоя, профилактической терапии, средств для предотвращения эрекции.
Подкожный разрыв кавернозных тел или перелом полового члена возможен при эрекции и чаще всего наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре о лобковые кости женщины. Раздавшийся характерный треск ассоциируется с переломом, может иметь место разрыв одного кавернозного тела или обоих. Начинается внутреннее кровотечение, интенсивно нарастает боль, возможен шок. Лечение разрыва оперативное, половой член шинируют, подвязывают к животу. В дальнейшем проводится хирургическая коррекция нарушений копулятивной функции. Вывих полового члена возникает на фоне эрекции при условиях, сходных с условиями перелома, вследствие разрыва связок, фиксирующих половой член к тазовым костям. Кавернозные тела при этом смещаются под кожу мошонки, промежности (половой член прощупывается в виде пустого мешка). После вправления полового члена накладываются швы на разорванные связки.
Ущемление полового члена возникает при надевании на него различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и др. Травма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупреждения ночного недержания мочи, душевнобольными, а также половыми партнерами. Вследствие нарушения кровообращения развиваются отек полового члена, боль и острая задержка мочи. Лечение заключатся в удалении сдавливающих предметов. Длительное ущемление может привести к гангрене полового члена.
Повреждения мошонки и ее органов чаще всего возникают при непосредственном ударе по мошонке и ее сдавлении при завалах, автомобильных авариях, спортивной и других видах травм. Особенность травмы мошонки - быстрое возникновение отека с захватом полового члена, нередко закрывающего его полностью. При тяжелой травме с разрывом яичка или семенного канатика могут раз виться шок, внутреннее кровотечение, про являющееся общей слабостью, бледностью кожи, падением артериального давления и др. При открытых повреждениях мошонки возможно выпадение яичка. Лечение травм мошонки с повреждением ее органов или без него в основном хирургическое, даже сравнительно небольшая глубокая гематома может привести к сдавлению сосудов и нервов семенного канатика, к трофическим расстройствам и возникновению гипотрофии яичка.
У детей на фоне резких движений, прыжков, падений может наблюдаться перекрут яичка, возникающий из-за недоразвития связки, фиксирующей яичко ко дну мошонки, что проявляется его чрезмерной подвижностью. При перекрут резко нарушается кровообращение появляются резкие боли, рвота отек соответствующей половины мошонки. Необходима срочная операция, позднее обращение является причиной гангрены яичка, при которой необходимо его удаление.

Травмы органов половой системы женщины – повреждения репродуктивной функции женского организма. В акушерской практике часто встречаются травмы, которые образуются в процессе родовой деятельности. Также гинекологам приходится проводить осмотр и назначать лечение женщинам, которые получили травму половых органов в результате ряда причин.

Для каждой травмы характерными являются определенные особенности:

Причины, по которым произошло травмирование;
специфика повреждений;
развитие возможных осложнений.

Лечение таких повреждений должно быть подобрано правильно, с учетом индивидуальных особенностей женского организма. Особо опасным является травмирование, которое касается повреждений матки и ее придатков, так как именно эти органы отвечают за репродукцию женщины.

Причины

Травмирование органов женской половой системы может быть вызвано такими причинами:

Удары в область живота;
сдавливание тела в результате автомобильной аварии;
падение с определенной высоты, в том числе на острые предметы (например, острые колья ограды);
грубый половой акт, изнасилование;
введение во влагалище или в матку предметов, с помощью которых происходит попытка спровоцировать выкидыш, также при проведении аборта вне медицинского учреждения;
при некорректном использовании гинекологических медицинских инструментов.

Сегодня существенно увеличилось количество рваных ран половых органов у женщин. Это происходит в основном в результате падения на доску для занятий сноубордом во время катания при выпрямленной и отведенной назад одной ноге. Такая травма распространяется не только на вульву или влагалище, но и затрагивает органы брюшной полости, включая мочевой пузырь и прямую кишку. В большинстве случаев такое травмирование приводит к сильному кровотечению, поэтому необходимо как можно быстрее доставить женщину в больницу.

Иногда причиной образования ран рваного типа становится введение во влагалище разных предметов, например, металлического баллончика от дезодоранта или лака для волос, бутылки и т.д. Это в свою очередь приводит к тому, что во влагалище могут остаться металлические или стеклянные осколки, частицы пластиковых конструкций.

Часто ушиб промежности у ребенка может произойти во время катания на велосипеде или мопеде, особенно если это происходит на неровной дороге с выбоинами. Удары от сиденья велосипеда в область наружных половых органов девочки при такой езде приводит к образованию гематом, кровоподтеков и болей в области живота.

Симптоматика

При травмировании внутренней части влагалища часто начинается кровотечение и характерные болевые ощущении. В некоторых случаях такие травмы могут влиять на работу мочевого пузыря, прямой кишки и других органов брюшной полости, например, когда образовалась травма промежности у женщин.

Общая симптоматика, которая характерна при травмах органов репродуктивной системы:

Болевые ощущения в области живота;
боли во влагалище или снаружи;
кровотечение;
отечность, покраснение вульвы;
болезненные ощущения при попытке мочеиспускания.

При открытых повреждениях наружных органов половой системы наблюдаются такие симптомы:

Гематома вульвы;
рваная рана с кровотечением;
болевые ощущения с жжением и невозможностью сходить в туалет.

Травма матки: симптомы:

Резкие болевые ощущения внизу живота;
маточное кровотечение с характерным ярко-алым цветом крови;
шоковое состояние;
потеря сознания при большой потере крови.

Наиболее распространенным является повреждение влагалища, травмируются боковой и задний свод органа, а также задняя стенка. Разрыв стенки влагалища часто сопровождается разрывами окружающих мягких тканевых соединений, может травмироваться как прямая кишка, так и мочевой пузырь. Ранения посторонними предметами сопровождаются острой болью, обильной кровопотерей и шоковым состоянием. Такая ситуация опасна не только для здоровья женщины, но и для ее жизни.

Виды

Травмы матки классифицируют по таким видам:

1. Ушиб матки

Риск развития ушиба матки возникает у женщин на разных сроках беременности. Ушибы изолированного типа могут привести к самопроизвольному выкидышу, преждевременному отслоению плаценты или к преждевременной родовой деятельности.

Симптомы ушиба матки:

Выделения с примесями крови;
болевые ощущения в области брюшной полости;
повышенный тонус матки.

Для установления тяжести травмы, необходимо провести гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование, а для выявления кровяных сгустков в тазовой полости проводится перитонеальный лаваж.

2. Разрыв матки

Небольшие повреждения шейки матки могут быть бессимптомными. Но иногда в процессе родовой деятельности может травмироваться шейка матки, а также произойти полный разрыв матки.

Обширные поражения шейки матки: симптомы:

Кровяные выделения ярко-красного цвета, которые могут выходить как сгустками, так и струей;
боль в области живота;
образование холодного пота.

Разрыв матки имеет такие симптомы:
острая режущая боль в области брюшной полости;
бледность кожи;
падение кровяного давления;
потеря сознания.

При разрыве матки в активной стадии родовой деятельности она полностью прекращается, и наблюдаются симптомы внутрибрюшного кровотечения. В таком случае необходимо проводить кесарево сечение, а потом по возможности ушивать разрыв, проводить надвлагалищную ампутацию или полное удаление матки и всех придатков.

3. Маточная перфорация

Иногда случаются сквозные повреждения матки хирургическим инструментом, после чего возникает кровотечение смешанного типа.

Повреждение матки: симптомы:

Резкие болевые ощущения в нижней части брюшной полости;
выделения с примесями крови;
головокружение;
общая слабость организма;
понижение артериального давления;
бледность кожного покрова;
развитие перитонита.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство путем ушивания места разрыва или гистерэктомия.

4. Маточные свищи

Маточные свищи бывают таких видов:
брюшно-маточный свищ проявляется периодическими кровяными выделениями и гнойным инфильтратом через кожный свищевой просвет;
пузырно-маточный свищ характеризуется выделением мочи из влагалищного отверстия и образованием в мочевом пузыре сгустков крови;
мочеточниково-маточный свищ характеризуется болевыми ощущениями в поясничном отделе позвоночника, лихорадочным состоянием в результате развития гидроуретеронефроза, незначительным выделением мочи из влагалища;
маточно-кишечный свищ развивается в результате перфорации матки и травмирования кишки.

Диагностирование

Определить повреждение может врач-гинеколог во время осмотра. Обнаружить инородные предметы во влагалище и матке можно с помощью рентгенологического исследования.

Лечение

Лечение травм данной категории включает несколько этапов:

1. Первичный осмотр

На данном этапе врач-гинеколог оценивает степень повреждения, выясняет причину возникновения травмы. Далее назначается ректоскопия, анализ на инфекционные заболевания половой системы и возможные воспалительные процессы, также проводится ультразвуковое исследование. Лечение таких травм может осложняться дополнительными повреждениями других смежных органов: частичный разрыв мочеиспускательного канала, сфинктера анального отверстия.

2. Обработка ран и остановка кровотечения

В медицинском учреждении проводится обработка поверхности ран, и вводятся препараты, которые останавливают кровотечение. Также рекомендуется провести профилактические меры по возникновению столбняка и провести противошоковую терапию.

Если рана еще свежая (не больше 6 часов от момента травмирования), необходимо ее зашить, удалив загрязненные участки с некротическими скоплениями и рваными краями. Поверхность такой раны находится в стадии гидратация, в это время жидкость из тканевых соединений направляется от участка, где расположена рана, и вымывает микробы. Если от момента получения травмы прошло больше 6 часов, необходимо провести ряд мер и избавиться от инфекции.

3. Лапаротомия

Данная операция проводится при получении закрытых травм женской половой системы и подразумевает вскрытие брюшной полости. В зависимости от характера повреждений выполняются определенные процедуры, а потом брюшная полость зашивается. Хирургическое вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Также при необходимости следует провести переливание компонентов крови.

Лечение внутренних травм половой системы женщины требует незамедлительного обращения в медицинское учреждение, так как это не только поможет спасти жизнь, но и даст возможность восстановить репродуктивную функцию. В некоторых тяжелых случаях и ряда возможных осложнений, женщина не всегда сможет стать матерью.

Исследование мочеполовых путей у девочек подразумевает особый подход. При четко выраженной болезненной симптоматике, наличии кровотечения, визуальных повреждениях осмотр девочек необходимо проводить под общим наркозом, чтобы определить есть ли дополнительные повреждения внутренних органов. Рекомендуется восстановить работу поврежденных органов путем восстановления их целостности. Прогноз будет благоприятным, если травма не угрожает развитию патологических изменений, которые приводят к бесплодию.

Важно отметить, что травмы женских половых органов половой иногда случаются в результате изнасилования, поэтому медики обязаны при установлении такого факта обратиться с заявлением о подозрении на сексуальное насилие в соответствующие органы.

Повреждения наружных и внутренних гениталий, возникшие в результате механических, термических, химических, электрических, радиационных и других воздействий. Проявляются болью, кровотечением, гематомами, отеком, деформацией органов. Для постановки диагноза используют данные осмотра, вагиноскопии, рентгенографии таза, при необходимости дополненные микробиологическим исследованием. Схема лечения включает первичную обработку области ранения, хирургическое восстановление травмированных органов с назначением инфузионной терапии, гемостатических, антибактериальных, противовоспалительных, седативных препаратов.

Общие сведения

Травматизм внутренних и наружных половых органов выявляется у 0,8% девочек в возрасте до 6-7 лет и у 4,7% школьниц. В общей структуре гинекологических заболеваний детского возраста травмы гениталий составляют не меньше 6%, при этом большинство авторов отмечают, что у девочек такие травматические повреждения встречаются в 2-4 раза реже, чем у мальчиков. Чаще всего в результате прямых ударов, падений на острые или тупые предметы травмируются лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, промежность, девственная плева, клитор. До 75% повреждений являются открытыми. Травмы внутренних органов половой системы диагностируются реже, обычно становятся результатом сексуального насилия, транспортных аварий, ятрогенных воздействий.

Причины травм половых органов у девочек

Травматические повреждения гениталий в детском возрасте обычно связаны с неосторожным поведением ребенка и окружающих, неблагоприятными внешними влияниями, умышленными действиями взрослых или других детей. Специалисты в сфере детской гинекологии и травматологии различают следующие основные причины травм репродуктивных органов у девочек:

• Несчастные случаи и аварии . До 5-6 лет травмы в области гениталий обычно имеют бытовой характер и возникают в домашних условиях, иногда - в дошкольных учреждениях. Девочки после 6 лет зачастую получают повреждения вне дома, у детей старше 11 лет увеличивается частота спортивных травм. Наиболее распространенными причинами травматизации становятся падения на острые либо тупые предметы, удары, реже - влияние химических и термических факторов.
• Действия сексуального характера . Внутренние и наружные половые органы девочки могут быть повреждены в результате изнасилования, в том числе с использованием колюще-режущих предметов. Такие травмы отличаются массивностью, часто сопровождаются значительной кровопотерей и психологическим шоком. Ранение влагалища, половых губ, девственной плевы, промежности также возможно при введении в гениталии, уретру, прямую кишку крупных, колющих или острых предметов с целью мастурбации.
• Родовой травматизм у девочек-подростков . Роды в подростковом возрасте сопряжены с высоким риском повреждения родовых путей - разрывов шейки матки, влагалища, промежности. Почти у половины юных рожениц отмечается анатомическое сужение таза , что в сочетании с частыми быстрыми или стремительными родами повышает вероятность разрушения мягких тканей. Расстройства, связанные с травматизацией гениталий в ходе родов, часто усугубляются гипотоническим послеродовым кровотечением .
• Ятрогении . Крайне редко половые органы девочек повреждаются из-за неосторожного выполнения диагностических и лечебных манипуляций. Травмы становятся результатом общехирургических, гинекологических, урологических процедур. Повреждения гениталий возникают при грубом введении зонда, эндоскопа, другого оборудования, нарушении техники выполнения инвазивных вмешательств, лучевой терапии. При ятрогенном травматизме возможно формирование свищей между полыми органами.

Существует ряд предрасполагающих анатомо-физиологических и психологических факторов, повышающих вероятность травмирования генитальной области ребенка. У девочек недостаточно выражена подкожная жировая клетчатка, покровный эпителий рыхло соединен с подлежащими тканями, эпидермальный пласт является тонким и плохо справляется с функцией защиты от механических воздействий. Дети любознательны, подвижны, импульсивны, склонны к шалостям, у них недостаточно координированы движения, отсутствует часть важных бытовых навыков. Немаловажную роль играет недостаточность или отсутствие присмотра.

Патогенез

Механизм возникновения клинических проявлений при травмах гениталий зависит от типа повреждающего фактора, времени и направленности его действия. Как правило, в центральной части травмированного участка отмечаются максимальные повреждения - деструкция мягких тканей, сосудов, нервных волокон. В зоне, прилежащей к очагу травмы, активно выделяются медиаторы воспаления, за счет кратковременного рефлекторного спазма с последующим паретическим расширением сосудов нарушается микроциркуляция, возникает застойная гиперемия и травматический отек (серозное пропитывание тканей). При более массивных травмах формируются кровоизлияния, гематомы , ткани имбибируются кровью.

В репарационном периоде повреждённые участки очищаются от некротических масс, в них восстанавливаются кровоснабжение и иннервация, происходит эпителизация или рубцевание. Существуют некоторые отличия между отдельными звеньями патогенеза при механическом повреждении половых органов (ушибе, порезе, проколе, разрыве), их лучевом, химическом или термическом ожоге.

Классификация

Систематизация травм гениталий у девочек учитывает причину повреждения, локализацию и тип нарушений, степень вовлечения в процесс смежных органов. Правильное определение клинической формы патологии позволяет выбрать оптимальную врачебную тактику. Травмы половых органов у девочек классифицируют на основе таких критериев, как:

• Повреждающий фактор . Наиболее распространенными являются механические травмы органов репродуктивной системы. Реже встречаются термические, химические, радиационные повреждения.
• Тип травмы . В зависимости от механизма действия повреждающего агента и особенностей деструкции тканей различают ушибы, разрывы, размозжения, порезы, проколы, ожоги, отморожения половых органов.
• Локализация повреждения . Травмироваться могут наружные гениталии (вульва, промежность, клитор, гимен), внутренние половые органы (влагалище, матка, придатки). Возможны комбинированные травмы.
• Вовлечение смежных органов . При массивных воздействиях вероятно повреждение костей таза, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, брюшины, прямой кишки, других отделов тонкого и толстого кишечника.

Симптомы травм половых органов у девочек

Ребенок обычно жалуется на интенсивную боль в поврежденной области. У 30% девочек с травмой наружных гениталий и при значительной части внутренних травм возникает кровотечение. Особенно массивным оно становится при разрыве кавернозных образований и венозных сплетений клитора, ранении больших сосудов промежности. Если целостность кожи или слизистых сохранена, образуются гематомы. Их размеры могут быть стабильными, постепенно или быстро увеличиваться (при повреждении артериального сосуда).

У некоторых девочек наблюдается распространение больших гематом с вульвы и промежности на переднюю стенку живота, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. В окружающих тканях определяется травматический отек. При травмировании влагалища, матки выделяется кровь из половых путей, возможно внутреннее кровотечение, реже - формирование гематомы с ее распространением на наружные гениталии и клетчатку малого таза. О нарастании внутренней гематомы свидетельствует появление жалоб на распирающую боль.

При сочетанных травмах половых и расположенных рядом органов возникает гематурия, рези или затруднение при мочеиспускании, тенезмы, непроизвольное отхождение газов и кала. Травмы у девочек нередко сопровождаются общим недомоганием и резорбтивной лихорадкой. Для термических и химических ожогов половых органов характерна выраженная гиперемия, появление пузырей на коже, быстрое образование эрозий и более глубокого некротического разрушения тканей. Радиационные травмы развиваются медленно, их последствия в виде некроза и фиброза тканей выявляются через некоторое время после воздействия.

Осложнения

Травмы с кровотечением из половых органов осложняются анемией, в тяжелых случаях - геморрагическим шоком, формированием гематокольпоса , гематометры . Обычно ранение сопровождается первичным микробным обсеменением, что повышает вероятность гнойно-воспалительных процессов - нагноения ран, ожогов, гематом, развития пиокольпоса, пиометры , пиосальпинкса, пельвиоперитонита и перитонита . При изнасилованиях возможно развитие генитальных инфекций (гонореи , сифилиса , генитального герпеса , хламидиоза , трихомониаза , микоплазмоза, уреаплазмоза и др.).

Отдаленными последствиями травм гениталий, перенесенных девочками, являются рубцевание промежности, вульварного кольца, влагалища, в будущем осложняющие течение родов. Тяжелым последствием сочетанных повреждений половых и близлежащих органов становится формирование прямокишечно-влагалищных, уретровлагалищных и пузырно-влагалищных свищей . У большинства девочек в посттравматическом периоде возникают неврозоподобные расстройства - угнетенность с ощущением собственной неполноценности, депрессия , тревожно-фобические состояния, навязчивости .

Диагностика

При обследовании девочек с травмами половых органов важно оперативно оценить характер и объем повреждений, чтобы быстро начать необходимое лечение. Точность диагностики позволяет определить правильную врачебную тактику и свести к минимуму вероятность осложнений. План обследования включает такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы, как:

• Осмотр на кресле . На поверхности половых губ, промежности выявляются линейные или рваные раны , ссадины, кровоподтеки, возможно выделение крови из влагалища. При наличии наружной гематомы вульва деформирована со смещением половой щели в неповрежденную сторону. Предпочтительны ректально-абдоминальный осмотр и осторожное зондирование влагалища.
• Вагиноскопия ребенку . Для обнаружения инородных тел и внутренних травм органов репродуктивной сферы используют вагиноскоп (комбинированный уретроскоп) или детские влагалищные зеркала со съемными осветителями, которые можно ввести через естественные отверстия гимена. При выборе тубуса вагиноскопа и зеркал учитывают возраст девочки и особенности девственной плевы.
• Рентгенография таза . Рентгенологическое исследование показано при подозрении на сочетание травмы гениталий с переломами тазовых костей или наличие во влагалище инородного тела . Заполнение вагины контрастным веществом позволяет визуализировать предметы из рентгенонегативных материалов. Контрастирование не проводится при возможных внутренних разрывах.
• Мазок на флору . В случае изнасилования обязательно выполняется забор материала для возможного выявления гонококков и сперматозоидов. В последующем девочке рекомендованы лабораторные исследования для обнаружения возбудителей генитальных инфекций: посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР-диагностика, РИФ, ИФА, расширенный вариант TORCH-комплекса.

В качестве дополнительных методик могут назначаться столбняка . С учетом возраста пациентки большинство манипуляций выполняют под местным или общим обезболиванием. Схема ведения ребенка с травмой органов половой сферы включает следующие этапы:

• Первичная хирургическая обработка . Из очага повреждения удаляют фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, инородные тела, частички загрязнений. Раны обрабатывают стерильными и асептическими растворами. При размозжении тканей обеспечивают отток из зоны разрушения. На гематомы накладывают давящие повязки и применяют холод. Если кровоподтек продолжает нарастать, его рассекают для удаления сгустков, лигирования кровоточащего сосуда и при необходимости установки дренажа.
• Ушивание поврежденных половых органов . Наложение первичных швов с соблюдением топографии тканей допускается при отсутствии размозжений, загрязнений, оказании помощи не позднее 12-24 часов после получения травмы. В остальных случаях рекомендуется наложение ранних вторичных швов на 7-14 день после полного очищения раны и формирования грануляций. При наличии воспалительных процессов дополнительно назначают антибактериальные препараты. В ходе операции по возможности восстанавливают целостность девственной плевы.

Объем медикаментозной терапии определяется возможными осложнениями. По показаниям девочке могут назначаться анальгетики, переливание крови, инфузионная терапия, гемостатики, седативные средства. Массивные травмы с проникающими ранениями брюшной полости, повреждениями кишечника, мочевыделительных органов являются показанием для проведения экстренных полостных операций, наложения цистостом, установки дренажей. В отдаленном периоде при наличии свищевых ходов между отдельными органами выполняют реконструктивные вмешательства. Для уменьшения возможного избыточного рубцевания применяют курсы рассасывающей терапии.

Прогноз и профилактика

Благодаря своевременному адекватному лечению у 91,2% травмированных девочек достигаются положительные результаты с созданием предпосылок для сохранения менструальной и репродуктивной функций, достаточной социальной адаптации. Первичная профилактика направлена на обеспечение присмотра за детьми, обучение их правилам безопасного поведения в быту, детских учреждениях, секциях, на улице, защиты от возможных сексуальных домогательств. Важным профилактическим мероприятием является создание условий, исключающих вероятность бытового, школьного, спортивного детского травматизма.