Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Перелом ключичной кости – это распространенная и опасная травма, которая чаще всего возникает у пациентов молодого возраста. Ключица – это парная кость, которая соединяет руку и скелет туловища.

Ключичная кость – это своеобразная пружинящая распорка между шаровидным суставом плеча и грудиной, благодаря которой сустав не занимает медиальную (серединную) позицию.

Ключица и прикреплённые к ней мышцы позволяют верхним конечностям свободно двигаться. Кроме того, эта кость обеспечивает защиту сосудисто-нервного пучка.

Лечение переломов ключицы занимает много времени , да и период восстановления длится около 3 месяцев. Как распознать, классифицировать перелом, оказать первую помощь больному, провести лечение? Об этом далее.

Симптомы перелома ключицы

Травма ключичной кости характеризуется специфическими признаками, поэтому выявить повреждение достаточно просто. Основные симптомы перелома ключицы:

Выявить сам перелом намного проще, чем осложнения, для этого необходима специальная диагностика, хотя некоторые симптомы должны насторожить вас:

• Если припухлость быстро нарастает, кожа в области ключицы краснеет, а в остальных местах бледнеет, то это признак внутреннего кровотечения. Кроме того, у пациента кружится голова, темнеет в глазах, появляется общая слабость;
• Потеря чувствительности в части верхней конечности свидетельствует о повреждении нервов. Если часть верхней конечности парализована, то это говорит о разрыве верхнего, среднего или нижнего ствола плечевого сплетения. При повреждении всего сплетения рука полностью неподвижна.

При патологическом переломе длительное время сохраняется температура 38°, снижается масса тела, не проходит слабость, появляются болезненные ощущения в области ключицы.

Классификация переломов

Чтобы правильно подобрать способ лечения, необходимо различать виды переломов. В зависимости от времени и причины появления, степени повреждения кожи, выделяют следующие разновидности переломов ключицы:

Похожие статьи

• Перелом в зависимости от места повреждения ключичной кости:
  • Внутрисуставный – перелом грудинного или акромиального конца ключицы;
  • Околосуставный – перелом метафиза (часть кости, прилегающая к суставу) ключичной кости;
  • Внесуставный – нарушение анатомической целостности диафиза (центральный отдел трубчатой кости) ключицы;
• Перелом в зависимости от повреждения надкостницы (соединительная плёнка, покрывающая кость снаружи):
  • Поднадкостничный перелом – сломанная ключица покрыта неповреждённой надкостницей;
  • Перелом с нарушением целостности надкостницы;
• В зависимости от направления перелом ключицы бывает поперечным, продольным, винтообразным, спиральным и т. д.;
• Перелом ключицы со смещением и без него.

При определении вида перелома необходимо выявить осложнения: поражение подключичных вен, артерий, верхнего, среднего или нижнего нервного ствола плечевого сплетения.

Первая помощь при травме

При подозрении на перелом ключичной кости вызовите скорую помощь. Перед приездом медиков необходимо оказать больному помощь.

В первую очередь нужно купировать боль с помощью негормональных антивоспалительных или комбинированных болеутоляющих препаратов. Для этого используйте Пенталгин, Ибупрофен, Анальгин и т. д. Дайте больному 1-2 таблетки, через полчаса препарат должен подействовать. Не забудьте назвать медику препарат, который принял пациент.

Зафиксируйте плечо, чтобы оно оставалось неподвижным, в противном случае человек будет испытывать сильную боль, к тому же, повреждённая кость может сместиться. Наложите на плечо повязку,как на картинке.

Если у вас не получилось наложить повязку, то попытайтесь зафиксировать плечо косынкой. Для этого приложите середину платка к предплечью, а её концы заверните за шею и завяжите. Чтобы не перегружать мышцы шеи и предотвратить дальнейшее смещение кости, внешний конец косынки проведите за спиной.

Через 5 минут после перелома приложите к повреждённому надплечью холод на полчаса. Так вы уменьшите отёчность и боль.

Медики исправят дефекты фиксации или самостоятельно наложат повязку . Врачи пользуются эластичными кольцами, которые надевают на обе конечности в области надплечья и стягивают закрепляющим механизмом. Это позволяет ослабить болезненный синдром и предотвратить смещение. Потом больного транспортируют в больницу, где врач после осмотра определяет метод лечения.

Методы лечения

Основная задача терапии – сопоставить костные обломки и закрепить их в правильной позиции. При выполнении этих условий ключичная кость срастётся за 5-6 недель. Если же зафиксировать обломки не удалось, то для восстановления кости понадобится больше времени.

Лечение перелома ключицы может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение предполагает закрытую репозицию (вправление кости через мягкие ткани), эту процедуру можно доверить только профессиональному травматологу. При выраженном смещении обломков ключицы или при разрыве кожи осколками используется оперативный метод лечения.

Перед репозицией врач должен обезболить верхнюю конечность, для этого в надплечье вводят новокаин. Через несколько минут можно начинать процедуру. Пациент находится в сидячем положении, голова наклонена к повреждённому плечу.

В такой позиции мышцы расслабляются, а обломки кости приближаются друг к другу. Длительность проведения закрытой репозиции составляет 15 секунд. Если 3 попытки вправления не увенчались успехом, то назначают операцию.

После репозиции на руку накладывают гипс, который правильно зафиксирует ключичную кость.

Также зафиксировать руку можно с помощью повязки Смирнова-Вайнштейна, которая охватывает туловище, надплечье и предплечье травмированной конечности.

Снимают её только после проведения рентгена, чтобы убедиться, что кость срослась.

Период сращения занимает не меньше 4 недель, близкие должны контролировать больного и наблюдать за его состоянием. При возникновении следующих симптомов нужно обратиться к врачу:

• Повторно появляется и нарастает отёк;
• Покраснение кожных покровов в зоне перелома не проходит в течение 6 часов;
• Повышается температура в области надплечья;
• Усиливаются болезненные ощущения в месте перелома.

Хирургический метод лечения предполагает разрез мягких тканей в области перелома и скрепление обломков кости с помощью внутренних пластин, спиц, стержней или внешних аппаратов. Главная цель оперативного метода лечения – сбор осколков и их фиксация. Хирургическое вмешательство необходимо, если повреждены сосуды или нервы.

Через несколько недель гипс снимают. Чтобы пациент быстрее восстановился, он должен регулярно выполнять специальные упражнения и посещать массажиста. Пока кость не заживёт полностью, запрещено поднимать тяжёлые вещи и слишком активно двигаться.

Если речь идёт о переломе без смещения, то его лечение не вызовет трудностей. У новорождённых (до 3 лет) кости срастаются очень быстро, при этом конечность фиксируют широкими бинтами. При нетяжёлом переломе ключичной кости .

С помощью шины или гипсовой повязки кости срастутся максимально быстро. Чтобы обеспечить сращение костей у пациентов старше 5 лет, им накладывают жёсткую гипсовую повязку. Если вышеописанные методы не были эффективны и кость не срастается, то проводят операцию.

При незначительном смещении врачи накладывают повязку, которую необходимо зафиксировать с помощью гипса . Для сопоставления обломков травматолог отводит плечо назад и резко поднимает вверх.

При множественных осколках со значительным смещением на повреждённую конечность накладывают шину Крамера. При повреждении кровеносных сосудов или нервных пучков проводят операцию.

Оскольчатый перелом лечат с помощью специальной пластины или спицы, которая соединяет все обломки кости. Когда кости срастутся, крепёжные детали удаляют.

Хирургическая операция

Хирургическое вмешательство – это крайняя мера, так как операция таит в себе слишком много рисков. Не известно, как организм человека отреагирует на наркоз, во время операции можно повредить кровеносные сосуды, нервы. Также после операции могут возникнуть осложнения.

Хирургическая операция показана при открытом, многооскольчатом переломе, при повреждении сосудов или нервных пучков.

Процедуру проводят, если из-за травмы нарушилось соотношение мягких тканей, а также если врач подозревает, что острый осколок разорвёт кожные покровы. Также операцию проводят, если обломки костей срослись неправильно. После разреза мягких тканей обломки повторно сопоставляют.

Этапы проведения операции:

1. Операционное поле обрабатывают, разрезают мягкие ткани под травмированной ключицей;
2. Врач с помощью электросверла формирует канал в обломках ключицы и сопоставляет их;
3. Затем он вводит в костномозговой канал спицу, если необходимо, её скрепляют винтами;
4. Хирург проверяет конструкцию на прочность и сшивает мягкие ткани.

После операции повреждённую руку временно иммобилизируют (обездвиживают), через 72 часа конечность подвергают постоянной иммобилизации.

Дренажные трубки удаляют через 2 суток после операции, если из них не выделяется гнойная или кровяная жидкость. В противном случае за больным наблюдают до тех пор, пока выделения не очистятся. Если из раны выделяется гной, то её вскрывают и очищают.

Если рана заживает хорошо, то через 14 дней снимают швы. Частично двигать повреждённой конечностью можно через 20-30 дней. Перед тем как снять повязку, проводят рентген, чтобы убедиться в том, что кость срослась.

Восстановление после перелома

Чтобы повреждённая рука быстрее восстановилась, необходимо постепенно вводить нагрузки. В противном случае вы рискуете повторно травмировать конечность.

Категорически запрещено перегружать повреждённую руку сразу после того, как врач снимет гипс. Носите сумки и портфели на здоровом плече, не вытягивайте руку и не делайте резких движений. Постепенно разрабатывайте и укрепляйте мускулатуру. Врачи рекомендуют ежедневно выполнять физические упражнения:

• Не спеша поднимите конечность вверх, так же медленно опустите. Болезненные ощущения, которые могут возникнуть, связаны с контрактурой (ограничение подвижности сустава). Преодолевайте боль, аккуратно увеличивайте амплитуду движений;
• Медленно отведите травмированную конечность от торса, в таком же темпе вернитесь в исходное положение. Во время движения старайтесь напрягать мускулы, чтобы укрепить их после перелома;
• Чертите круги повреждённой рукой в области плечевого сустава, пытайтесь увеличить размах.

Через 6-8 недель после снятия гипсовой повязки можно начать тренировать руку с помощью нетяжёлых гантель (около 3 кг). Надевайте на плечо травмированной руки сумку или рюкзак. Укрепляйте мускулатуру с помощью плечевого эспандера, тренажёров «Лодочка» или «Бабочка», допустима небольшая нагрузка (около 5 кг).

Активные занятия спортом допустимы через полгода после снятия гипсовой повязки. Именно по истечении этого периода ключичная кость полностью срастается, а тонус мышц повышается. Занятия для восстановления после операции при переломе ключицы очень важны для реабилитации.

Осложнения и последствия

Перелом ключичной кости – это серьёзная травма, которая лечится в течение длительного времени. Если пациент соблюдает рекомендации врача, то кость срастается через 8 недель после перелома.

На период лечения необходимо исключить любые нагрузки на поврежденную конечность , особенно если речь идёт о переломе со смещением.

В некоторых случаях надплечье после сращения отломков немного укорачивается и меняет форму, так как длина ключичной кости не восстановилась.

В худшем случае повреждённая рука полностью обездвиживается. Это происходит из-за чрезмерной нагрузки конечности в период восстановления после перелома со смещением.

Лечение большинства больных с переломами ключицы проводят амбулаторно, но при этом необходим рентгенологи­ческий контроль за стоянием отломков. Если же осуществить такой контроль невозможно, то больного направляют в стационар. При лечении переломов ключицы соблюдают общие прин­ципы лечения переломов. В зависимости от характера смеще­ния отломков применяют соответствующий метод. Различают три основные группы переломов:

1) без смещения отломков;

2) с угловым смещением фрагментов, но без разъединения их;

3) со смещением по ширине, длине и под углом.

Лечение переломов без смещения , которые чаще всего наблюдаются у детей и обычно бывают поднадкостничными, заключается в фиксации руки к грудной клетке повязкой Дезо или на клиновидной подушке. Сращение отломков при поднад-костничных переломах наступает быстро, поэтому фиксация конечности должна быть непродолжительной, не более 8- 10 дней. По истечении этого срока снимают фиксирующую повязку и больному разрешают активные движения. Обычно через 21/2-3 нед наступает хорошая консолидация, рентгеноло­гически и пальпаторно определяется мозоль и восстанавлива­ется функция верхней конечности.

Рис. 6. Лямки-кольца Дельбе.

Намного сложнее лечение переломов ключицы со смеще­нием под углом , а также по ширине и длине. Наибольшие трудности возникают при лечении оскольчатых переломов со значительным смещением осколка, особенно при повороте его вокруг своей оси, когда он располагается перпендикулярно у оси ключицы.

Существует большое количество различных видов повязок, аппаратов и шин для сопоставления и удержания фрагментов сломанной ключицы. В настоящее время наиболее распростра­нены мягкие лямки-кольца - кольца Дельбе (рис. 6) и восьми-образная повязка с фиксацией надплечья (рис. 7).

Рис. 7. Восьмиобразная повязка.

Прежде чем накладывать какую-либо фиксирующую повяз­ку или шину, необходимо хорошо обезболить место перелома. Для этого больного усаживают на стул или укладывают на стол. Кожу в области ключицы вначале обмывают 0,5% раст­вором аммиака (нашатырный спирт), хорошо высушивают, затем протирают спиртом и смазывают спиртовым раствором йода. Тонкой иглой инфильтрируют кожу, а затем более толстой и длинной иглой, надетой на 10-граммовый шприц, прокалывают кожу и подводят иглу к ключице. В область перелома и по обе стороны от него вводят 20-25 мл 1 % раство­ра новокаина. Обезболивание производят из одного укола, не вынимая иглы. Спустя 5-7 мин наступает анестезия области перелома, позволяющая безболезненно проводить необходи­мые манипуляции.

Для выполнения одномоментной репозиции отломков боль­ного усаживают на стул так, чтобы он крепко опирался на спинку стула. Сопоставление отломков и наложение повязки производят вдвоем. Помощник встает позади больного и обеими руками разводит его надплечья так, чтобы внутрен­ние края лопаток приблизились к позвоночнику. Хирург в это время большим пальцем надавливает на вершину угла, образо­ванного отломками ключицы. Это необходимо производить медленно и осторожно, чтобы не сместить отломки в обратном направлении. Когда устранено смещение отломков, что опреде­ляют по восстановлению оси ключицы, приступают к наложе­нию фиксирующей мягкой повязки.

Наложение лямок-колец (кольца Дельбе). Лямки-кольца заранее изготавливают из плотной ткани, обма­тывают их толстым слоем ваты и обшивают фланелью. Кольца надевают на оба надплечья больного, натягивают и связывают их тесьмой на спине в межлопаточной области. Во время надевания и фиксации лямок-колец помощник все время удерживает надплечья в разведенном положении. После нало­жения лямок-колец производят рентгеновский снимок для про­верки сопоставления отломков.

Наложение восьмиобразной повязки. В межлопаточной области клеолом приклеивают плотную ватную подушечку. Сопоставление отломков производят так же, как при наложении лямок-колец. Затем на надплечья и в подмышечные впадины помещают плоские ватные валики и накладывают восьмиобразную повязку из марлевого бинта. Бинтование следует производить достаточно туго, так как в дальнейшем ватная подушечка, укрепленная в межлопаточной области, и ватные валики на надплечье и в подмышечной области уплотняются и повязка может ослабнуть. Сопостав­ление отломков необходимо проверить рентгенологически.

После наложения мягких повязок больной должен оставать­ся под наблюдением врача, накладывавшего повязку, в течение 2-3 ч. Необходимо убедиться в том, что повязка не сдавлива­ет сосуды и нервы и не вызывает онемения верхних конечнос­тей. При наличии перечисленных выше явлении нужно надсечь кромки туров бинта, выходящих из подмышечных впадин. Если повязка не вызывает никаких неприятных ощущений, то пост­радавшего можно отпустить домой.

Из гипсовых повязок наиболее широко применяют повязку Смирнова-Вайнштейна, которая состоит из двух гипсовых полос. Одна из них охватывает предплечье поврежденной конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо.

После наложения любой фиксируюшей повязки или шины больного необходимо осматривать ежедневно в течение 3 - 4 дней. Через неделю следует произвести контрольную рентге­нограмму, если нужно, исправить положение отломков и при­вести в порядок повязку, укрепив ее несколькими турами бинта.

Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней, лучше проводить их в специальном кабинете, повторяя движе­ния дома несколько раз в день. Лечебная гимнастика способ­ствует улучшению кровоснабжения конечности, предупрежде­нию атрофии мышц и контрактуры суставов.

Продолжительность лечения и сроки нетрудоспособности при закрытых переломах ключицы зависят от ряда причин. Сращение отломков ключицы у детей, особенно при поднадкостничных переломах, происходит быстро. Спустя 7-10 дней после перелома маленькие дети свободно поднимают руку. У детей более старшего возраста ключица срастается в течение 10-15 дней. У взрослых сращение сломанной ключицы проис­ходит медленнее. Отломки следует считать сросшимися, если на рентгенограмме видна хорошая костная мозоль (обычно на 5-6-й неделе).

При решении вопроса о сроках нетрудоспособности при переломах ключицы необходимо учитывать профессию и вы­полняемую работу пострадавшего. У лиц, занимающихся тяже­лым физическим трудом, они больше, чем у лиц, выполняю­щих легкую работу. Ошибкой является определение времени нетрудоспособности в зависимости от средних сроков консоли­дации без учета индивидуальных особенностей.

Лечение большинства больных с переломами ключицы от момента обращения к врачу до полного восстановления трудо­способности производят амбулаторно. Однако в некоторых случаях вылечить больных консервативными методами невоз­можно, в частности при наличии переломов, при которых удержать отломки в правильном положении не удается ни одним из консервативных способов.

Оперативное лечение показано при интерпозиции мягких тканей и оскольчатых переломах ключицы, когда один из осколков принимает вертикальное положение, вследствие чего возникает угроза перфорации кожи или повреждения сосудис­то-нервного пучка. Таких больных необходимо направлять в травматологическое или хирургическое отделение, причем следует указать причины, по которым невозможно амбула­торное лечение. Показания к оперативному лечению могут быть установлены не только в первые дни после перелома, но и в более поздние сроки, когда имеется угроза несрастания от­ломков или обнаружены вторичные смещения.

Почти всегда больных с переломами ключицы, которых лечили в стационаре различными методами, для продолжения лечения направляют в амбулатории или поликлиники. Для того чтобы была обеспечена преемственность в лечении, врач поликлиники или амбулатории должен получить подробную выписку из истории болезни, а также последнюю рентгенограм­му больного, выписанного из стационара. Если рентгенограм­мы нет, то для получения ясного представления о состоянии отломков и процессе консолидации необходимо произвести рентгенографию при первом же осмотре. В сопроводительном документе должно быть указано, какой план лечения наметил врач, лечивший больного в стационаре. Если таких данных в выписке из истории болезни нет, то врач амбулатории или поликлиники сам составляет план дальнейшего лечения, кото­рое должно быть направлено на продолжение фиксации отлом­ков до полной консолидации и восстановления подвижности в плечевом суставе.

Стойкая потеря трудоспособности при переломах ключицы, если перелом не осложнился и ему не сопутствуют другие повреждения, встречается крайне редко. Обычно после оконча­ния лечения больные возвращаются на прежнее место работы.

При лечении больных с переломами ключицы могут быть допущены ошибки в начале, в ходе и по завершении лечения. Серьезной ошибкой является - фиксация плечевого пояса без предварительного сопоставления отломков ключицы. Пред­ставление о том, что сращение отломков в неправильном поло­жении не отразится на функции плечевого пояса, ошибочно, так как укорочение ключицы приводит к деформации, ослаблению мышечной силы надплечья и снижению трудоспособности. Неправильное сращение отломков ключицы у детей нарушает статику туловища, может вызвать развитие сколиоза и наруше­ние функции всей верхней конечности.

К ошибкам следует также отнести вправление отломков без достаточного обезболивания места перелома, так как манипу­ляции с отломками при наличии болей вызывают ответную защитную реакцию - ретракцию мышц, что не позволяет пра­вильно сопоставить отломки. Не следует накладывать фикси­рующую повязку с полной иммобилизацией плечевого сустава у лиц старше 50 лет, так как длительная иммобилизация ведет к сморщиванию суставной сумки, развитию артроза, в результа­те чего в дальнейшем резко ограничивается функция плечевого сустава. Наконец, ошибкой надо считать невыполнение актив­ных движений во всех суставах конечностей в период лечения. Лечебная физкультура улучшает циркуляцию крови в повреж­денной конечности, что способствует более активному мозоле-образованию и более быстрому сращению отломков.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Студент должен знать технику наложения гипсовыхповязок:

Гипсовые повязки накладывают в специальном помещении - гипсовальной, где имеются шкаф для хранения гипса и гипсованных бинтов, стол для приготовления гипсовых лонгет, тазы для замачивания гипсованных бинтов, инструменты для снятия и обрезания гипсовых повязок, кушетка или специальный ортопедический стол.
Гипсованные бинты бывают фабричного производства или их изготавливают на месте втиранием гипсового порошка в обычные марлевые бинты без кромки (рис. 1).

Для изготовления гипсовой повязки гипсованные бинты или гипсовые лонгеты опускают глубоко в таз с теплой водой (рис. 2) . Намокание бинта определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха. Извлекают бинт, захватив с обоих концов так, чтобы гипс не вытекал. Сближая руки, отжимают лишнюю воду.

Гипсовые повязки накладывают без подкладки непосредственно на кожу, прикрывая костные выступы специальными ватными подушечками (рис. 3) ; иногда в ортопедической практике применяют тонкие прослойки ваты.
Для наложения гипсовой повязки часто используют гипсовые лонгеты, приготовленные из 6-8 слоев замоченного гипсованного бинта. Длина лонгет 60 см - 1 м. Закрепляется лонгета гипсованным или обычным марлевым бинтом. Бинтуют без излишнего натяжения и перетяжек, раскатывая головку гипсованного бинта круговыми ходами в восходящем или нисходящем направлении, прикрывая последующим туром бинта предыдущий тур не менее чем на половину его ширины, расправляя при этом складки и разглаживая туры бинта. Все время необходимо тщательно моделировать влажную повязку по контурам тела. После наложения гипсовой повязки необходимо внимательно следить за состоянием кровообращения в конечности, обращая особое внимание на кончики пальцев: боли, нарушение чувствительности, похолодание, отечность, изменение цвета с бледностью или синюшностью указывают на сдавление сосудов и на необходимость смены повязки.

Виды гипсовых повязок

Студент должен знать, основные виды гипсовых повязок для верхней и нижней конечностей.

Для иммобилизации применяют разные типы гипсовых повязок - циркулярные, окончатые, мостовидные, шарнирные, кроватки, кокситная, туторы, лонгета. Гипсовая кроватка применяется при заболеваниях позвоночника. Изготавливают 5-6 больших лонгет в два слоя каждая, длиной от темени до середины бедер и шириной несколько большей чем 1/2 окружности груди. Больного укладывают на живот. Костные выступы защищают ватой, а голову, спину, бедра покрывают двумя слоями марли. Поверх марли кладут гипсовую лонгету и хорошо ее моделируют (рис. 4) . Затем накладывают поочередно последующие пласты. После отвердения гипсовую кроватку снимают и обрезают так, чтобы голова больного входила в нее до середины темени, а уши оставались открытыми; сбоку края должны достигать гребешков подвздошных костей и подкрыльцовых впадин, но с таким расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены. В области промежностиделают овальную вырезку для удобства пользования судном (рис. 5). После обрезания края гипсовой кроватки обтягивают марлей и затирают гипсовой кашицей. Высохшую гипсовую кроватку изнутри оклеивают мягким материалом.
Гипсовый корсет накладывают при заболеваниях и повреждениях позвоночника. Вид корсета определяется локализацией поражения (рис. 6) . Корсет накладывают на специальном ортопедическом столе или в раме, что позволяет разгрузить позвоночник и устранить деформацию (рис. 7) .

Предварительно защищают ватниками гребешки подвздошных костей, остистые отростки позвонков, лопатки, ключицы. Для корсета используют широкие гипсовые бинты или специально выкроенные лонгеты; их поочередно накладывают по 4 пласта сзади и спереди, тщательно моделируя. Повязку укрепляют турами гипсованного бинта в 1-2 слоя. На корсет идет около 20 бинтов шириной 25 см. Правильно наложенный корсет имеет внизу 3 точки опоры - гребешки подвздошных костей и лобок, вверху спереди упирается в грудину. В области живота обычно вырезают окно для облегчения дыхания. При наложении корсета-ошейника рот больного должен быть открыт. Корсет-ошейник обрезают так, чтобы наверху он заканчивался немного выше затылка, ниже ушей и на уровне подбородка, внизу - на уровне XI-XII грудных позвонков.
В области надплечий и подмышечных впадин корсет вырезают с расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены.

Тазобедренная, или так называемая кокситная, повязка (рис. 8) применяется при заболевании или повреждении тазобедренного сустава, бедренной кости. Для кокситной повязки нужны широкие гипсованные бинты, гипсовые лонгеты длиной 60 еле и 1 ж и ватные подушки для прокладки в области крестца и гребешков подвздошной кости. Первые 2-3 длинные лонгеты укладывают вокруг живота и таза и закрепляют циркулярными турами гипсованного бинта. Затем две метровые лонгеты накладывают по задней и наружной поверхностям нижней конечности до нижней трети голени и фиксируют их гипсованным бинтом. Двумя короткими лонгетами укрепляют переднюю и внутреннюю поверхности тазобедренного сустава, одна из них идет косо, образуя промежностную часть повязки. Короткие лонгеты накладывают спереди от нижней трети бедра до голеностопного сустава и сзади от средней трети голени до кончиков пальцев. Все лонгеты укрепляют турами гипсованных бинтов. Повязку можно изготовить и из меньшего количества лонгет, но с использованием большего числа бинтов. Особая прочность требуется в области пахового сгиба, где повязки нередко ломаются.

Торако-брахиальная повязка (рис. 9) накладывается при переломах в области плечевого сустава и плечевой кости. Начинают с наложения гипсового корсета, затем укладывают длинную лонгету по внутренней поверхности руки от кисти до подкрыльцовой впадины с переходом на корсет. Вторую лонгету накладывают по задне-наружной поверхности от кисти через локтевой и плечевой суставы на корсет. Лонгеты фиксируют гипсованным бинтом и укрепляют повязку дополнительными лонгетами у плечевого сустава. Между корсетом и локтевым суставом вгипсовывают деревянную палочку - распорку.
Циркулярные гипсовые повязки широко применяются при переломах костей конечностей (рис. 10, 11, 12). Циркулярная гипсовая повязка, наложенная непосредственно на рану, носит название глухой гипсовой повязки. Наряду с иммобилизацией отломков такая повязка защищает рану от вторичной инфекции, предохраняет от высыхания и охлаждения,
устраняет необходимость перевязок, обеспечивая оптимальные условия не только для сращения костных отломков, но и для заживления раны мягких тканей. Глухая гипсовая повязка широко применяется для лечения огнестрельных повреждений, облегчает транспортировку раненых и уход за ними.
Для наблюдения за раной или местом повреждения в циркулярной гипсовой повязке иногда делают окно - окончатая повязка. Его вырезают ножом в не затвердевшей еще повязке на намеченном участке. Для облегчения вырезки окна изнутри кладут ватную подушечку, а гипсовую повязку в этом месте делают тоньше. Края окна затирают гипсовой кашицей.
Мостовидная повязка является разновидностью окончатой, когда для укрепления повязки через окно перекидывают металлические или картонно-гипсовые дуги, вгипсованные в повязку.
Циркулярную повязку, захватывающую только один из суставов конечности, называют тутором, а вообще не захватывающую суставов - гильзой. Последняя накладывается главным образом как составная часть сложных повязок.
При повреждении и заболевании суставов, чаще коленного и локтевого, накладывается тутор, который создает полный покой суставу. Он должен захватывать вышележащую часть конечности до верхней трети и нижележащую до нижней трети. Основой тутора служит гипсовая лонгета, поверх которой бинтуют гипсованными бинтами.
Съемная гипсовая шина изготовляется из широкой гипсовой лонгеты, которая должна охватывать 2/3 окружности конечности. Лонгету хорошо моделируют на конечности и фиксируют марлевым бинтом. При необходимости, размотав бинт, можно легко снять повязку. Съемная гипсовая шина широко применяется в детской практике.
Для постепенного устранения некоторых форм деформаций и контрактур применяется этапная повязка. Существует несколько видов такой повязки. Например, при лечении врожденной косолапости у маленьких детей стопу максимально выводят из порочного положения и на нее в таком виде накладывают гипсовую повязку. Спустя некоторое время повязку снимают, вновь устраняют порочное положение и накладывают гипсовую повязку. Так постепенно, поэтапно меняя гипсовые повязки, стопу приводят в естественное положение. Другого вида этапная повязка, применяемая для устранения контрактур в суставах и угловых деформаций костей, представляет собой циркулярную гипсовую повязку с вырезом над исправляемым участком. Направление выреза должно быть противоположно углу деформации. Постепенно уменьшая размеры выреза с помощью рычагов, загипсованных в повязку, устраняют деформацию.
После окончания лечения гипсовую повязку снимают. Для этой цели существует специальный набор инструментов. При рассечении гипсовой повязки специальными ножницами внутренняя бранша должна все время находиться параллельно повязке. На участках с выраженной кривизной лучше пользоваться пилой. После рассечения края повязки раздвигают и освобождают загипсованную часть тела. Остатки гипса удаляют теплой водой с мылом. Другие виды гипсовых повязок:гипсовая лангета по Турнеру, гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна, рамка Чижина, гипсовая повязка при надмыщелковом переломе плечевой кости или повреждении локтевого сустава, гипсовая повязка при переломах костей предплечья, гипсовая повязка при повреждении костей кисти фаланг пальцев, гипсовая повязка для фиксации коленного сустава и верхней трети костей голени, гипсовая повязка при переломе средней трети голени, гипсовая повязка при переломе лодыжек, гипсовая повязка при переломе костей стопы.

Перелом ключицы - патологическое состояние проявляющееся нарушением анатомической целостности ключицы. Чаще всего переломы происходят в средней трети, на границе наружной и средней третей ключицы, на наиболее изогнутой и истонченной её части.

Эпидемиология Составляет 2,6-12 % от всего числа переломов. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, 15%-перелом акромиального конца ключицы, 5 %- стернального. Переломы ключицы практически всегда бывают со смещением отломков. Исключение составляют переломы у детей, которые происходят по типу «зеленой ветки». Кость ломается, но в силу своей эластичности отломки не смещаются, а остаются скрепленными, как это происходит при сломе зеленой ветки.

Механизм травмы: это, как правило, падение на боковую поверхность плеча, на вытянутую руку, прямой удар в область ключицы, родовая травма.

Клиника перелома. Ключицы это парные кости, служащие распорками между плечами и грудиной. Если бы их не было, то плечи могли бы сводиться спереди до их соприкосновения. Этому противодействуют ключицы. При их переломе плечо на стороне перелома уходит кпереди, здоровой рукой пациент поддерживает предплечье для уменьшения боли. Определяется болезненность в месте перелома, припухлость, деформация, кровоизлияние и укорочение надплечья, плечо опущено и смещено кпереди. Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием её тяжести и сокращения большой грудной и подключичной мышцы смещается вниз, вперед и внутрь. Центральный отломок под воздействием грудино-ключичной мышцы смещается кверху и сзади. Отломки сближаются и заходят один на другой. Таким образом, с имптомы перелома ключицы:

Боль в месте перелома. Характер и интенсивность боли зависят от типа перелома, от едва выраженной до нестерпимой.

Ограничены движения в надплечье и плечевом суставе.

Голова больного склоняется в сторону повреждения, а надплечье укорочено.

Также наблюдаются хруст отломков (крепитация) при прощупывании или попытке движений и видимая деформация ключицы.

Припухлость в области перелома (надключичная ямка сглажена).

Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая её к туловищу. движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. При пальпации места перелома может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков.

Вот рентгенологическая картина перелома ключицы со смещением:

Консервативное лечение: предполагает сопоставление отломков и их удержание в сопоставленном состоянии. Если сопоставление особых трудностей не составляет, то удержание отломков известными способами почти не возможно. Оно проводится с помощью специальных повязок. Их придумано достаточно много, но они не удобны и ни одна не гарантирует иммобилизацию. Характерно то, что как только повязка становится удобной она тут же полностью теряет эффективность. Поэтому все повязки для поддержания их эффективности требуют ежедневного подтягивания.

восьмиобразная повязка см. рис. ниже является самой простой повязкой для этих целей, достаточно эффективной при ежедневном ее подтягивании, хотя и не удобной. Накладывается она при максимально сведенных друг к другу лопатках и выпяченной грудью.

кольца Дельбе, см. рис. ниже. К сожалению, на рисунке она показана неправильно наложенной. Здесь кольца Дельбе сведены вместе и возможности для их подтягивания нет, хотя это требуется делать ежедневно. Они просто великоваты для ребенка. Сделав их меньше и оставив зазор между ними для подтягивать устранятся все недостатки.

повязки по Вайнштейну (а), Каплану (б) см. рисунки ниже:

повязка Дезо - для иммобилизации перелома после вправления не пригодны и здесь не приводится. Она используется только для транспортной иммобилизации перелома ключицы

повязки-ортезы различных конструкций разработано множество в последнее время, достаточно удобны и эффективны, продаются в ортопедических салонах, хотя стоят не мало.

Оперативное лечение: в настоящее время многие хирурги-травматологи консервативные и оперативные методы лечения воспринимают как альтернативные, хотя с этим нельзя согласиться. Это взаимно дополняющие методы и каждый из них имеет полное право на существование и свои показания и противопоказания. Безуспешность консервативного лечение является безусловным показаниям к операции. Я глубокий противник начала лечения переломов с операции. В данном случае, при отсустствии результата это пояти гарантированная инвалидность

накостный остеосинтез пластинами перелом иммобилизируется с помощью специальных металлических пластин. Часто задают вопрос об их качестве, какие лучше. Что бы не вводить пациента в заблуждение, - качество пластин на конечные результаты лечения не влияет. Большие денежные затраты (10-15 тыс. российских рублей) в данном случае не оправданы. См.рис. ниже.

внутрикостный остеосинтез спицами, стержнем при этом металлическая конструкция (стержень, спица) вводится в костно-мозговой канал ключицы, где остается до полного выздоровления и удаляется через год после ее установки, а так же, внешняя фиксация аппаратами с(справа)

Условно благоприятный, при адекватном лечении происходит полное восстановление анатомической целостности кости, трудоспособность восстанавливается полностью.

Гипсовые повязки на отдельные участки тела

Повязка на ключнцу. При переломах и вывихах ключицы гипсовые повязки в последнее время накладывают редко. Эти повреждения лечат хирургическим путем, а после операции ко­нечность подвешивается на косынку.

Вайнштейна, которая проч­но фиксирует сопоставлен­ные отломки и дает возможность проводить функциональное лечение. При наложении повязки Смирнова-Вайнштейна (рис. 128, а, б) руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, плечо отводят кзади под углом 45° с поворотом кнаружи и приподнимают. В подмышечную область кладут ватно-марле­вый валик, а на надплечье здоровой стороны ватно-марлевую прокладку для предупреждения давления повязки на надплечье и шею. Плечевой пояс фиксируют влажными разглаженными лонгетами: одной вокруг туловища и плеча поврежденной сто­роны циркулярно, второй косо через среднюю треть предплечья и надплечье здоровой стороны. Длина лонгет должна быть такой, чтобы концы их заходили друг за друга на 10 см. Допол­нительно лонгеты фиксируют гипсовым бинтом по направлени­

ям лонгет. Повязка позволяет осуществлять движения кистью поврежденной стороны и почти не ограничивает движения в здоровой руке.

Повязка на плечо. При переломах шейки лопатки, шейки плеча без смещения отломков, при отрывах большого бугра, при переломах плечевой кости у больных преклонного возрас­та, при переломах в нижней трети плеча, после вправления вывиха плеча, после оперативных вмешательств на этих отделах иммобилизацию верхней конечности осуществляют задней гип­совой лонгетой из 6-8 слоев от пястно-фалангового сочлене­ния до внутреннего края здоровой лопатки. Конечность сгиба­ют в локтевом суставе под утлом 90°, предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, плечо отводят в сторону и вперед на 45-50°. Для отведения плеча в подмышечную ямку кладут клиновидную ватно-марлевую по­душку. Лонгету накладывают поперек спины, захватывая ло­патку и плечевой сустав больной верхней конечности, и, пере­ходя на наружно-заднюю поверхность ее, фиксируют локтевой и лучезапястный суставы. Лонгету в области локтевого сустава надрезают с боков так, чтобы края на сгибе заходили один за

другой, прибинтовывают спираль­ными ходами марлевого бинта к предплечью и плечу, а в области плечевого сустава укрепляют ко­лосовидной мягкой повязкой.

При переломах диафиза плеча со смещением отломков произво­дится одномоментная репозиция с последующей фиксацией плечево­го пояса гипсовой торакобрахи- альной повязкой (рис. 129).

Повязка накладывается боль­ному в положении сидя или стоя. Поврежденную верхнюю ко­нечность сгибают в.плечевом суставе до угла 45° с наружной ротацией до 30-45°. Степень отведения зависит от уровня пе­релома плеча (от 45 до 90°). Предплечье сгибают в локтевом суставе до прямого угла и устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, кисти придают положение не­большого тыльного сгибания и отведения в сторону локтя. Всю верхнюю конечность и туловище покрывают мягкой подстил­

кой. Гипсовые бинты равномерно распределяют по всем частям повязки с некоторым увеличением на плечевом суставе. На руке и туловище повязку бинтуют гипсовым бинтом спиральными ходами, а на плечевом суставе - накладывают по типу колосо­видной повязки.

После наложения 3-5 слоев гипсового бинта повязку укреп­ляют тремя лонгетами: одна идет с грудной клетки через плече­вой сустав та плечо спереди, другая - со спины через плечевой сустав на плечо сзади и третья - по внутренней поверхности плеча через подмышечную впадину на туловище. Лонгеты хо­рошо моделируют, проглаживают и фиксируют ходами гипсо­вого бинта. Чтобы повязка не сломалась, между плечом и туло­вищем целесообразно вгипсовать деревянную распорку. Оба конца распорки хорошо закрепляют несколькими ходами гип­сового бинта. Кисть забинтовывается до головок пястных кос­тей.

Повязка на предплечье. Для иммобилизации предплечья ис­пользуют гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повяз­ку. Положение предплечья зависит от уровня повреждения. Пе­реломы в нижней трети предплечья фиксируют в положении пронации, в средней трети - между супинацией и пронацией, в верхней трети - в супинации. Эти особенности фиксации обус­ловлены характером смещения отломков.

При закрытых переломах диафиза костей предплечья без смещения для иммобилизации конечности на нее накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету от пястно-фалангового сочленения до верхней трети плеча. Ее можно изг отовить, рас­катывая гипсовые бинты непосредственно на руке или по зара­нее снятой мерке на столе. Предплечье в локтевом суставе сги­бают под углом 90°, кисть разгибают в лучезапястном суставе под углом 15°. В область локтевого сгиба и в первый межпаль- цевый промежуток помещают слой ваты. Лонгету накладывают на руку, тщательно моделируют и прибинтовывают спиральны­ми ходами марлевого бинта.

При переломах костей предплечья со смещением отломков производится одномоментная репозиция отломков с иммоби­лизацией глубокой тылькой гипсовой повязкой. Локтевой сус­тав сгибают под углом 90°, положение предплечья зависит от уровня повреждения. После вправления отломков предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фалангового

сочленения до верхней тре­ти плеча с укреплением ее спиральными ходами гип­сового бинта (3-5 слоев).

Повязка на кисть. Вид

повязки зависит от локали­зации и особенностей пов­реждения. При переломах фаланг пальца после репо­зиции отломков наклады­вают лонгетную гипсовую повязку. Верхний край лонгеты заканчивается на

уровне средней трети предплечья, нижний выступает за конец пальца на 0,5-1 см. Накладывают ее с ладонной поверхности, тщательно моделируют, придавая пальцу и кисти функциональ­ное положение, и фиксируют марлевым бинтом (рис. 130, о, б).

В случае переломов костей запястья иммобилизацию осу­ществляют гипсовой лонгетой от пястно-фалангового сочлене­ния до локтя. При этом кисть устанавливают в положении лег­кого тыльного сгибания, а пальцы полусогнуты.

Иногда при повреждениях кисти применяют циркулярную гипсовую повязку. При переломе пястных костей кисть и пред­плечье покрывают мягкой прокладкой и после репозиции от­ломков накладывают повязку циркулярными ходами гипсового бинта, начиная с кисти. Ходы бинта направляют проксимально, приглаживая и моделируя их по контурам руки. Повязка состо­ит га 4-5 слоев гипсового бинта, дистальный конец ее закапчи­вается на уровне проксимальных межфаланговых суставов.

Для иммобилизации основания первой пястной кости повяз­ку накладывают после вправления перелома. Первую пястную кость устанавливают в положении отведения и загипсовывают большой палец до ногтевой фаланги, тщательно моделируя повязку и следя за тем, чтобы первый межпальцевый промежу­ток был максимально раздвинут.

При переломе ладьевидной кости для иммобилизации накла­дывают циркулярную гипсовую повязку протяженностью от дис- тальнойладонной складки и межфалангового сустава I пальца до верхней трети предплечья. Кисть устанавливают в продольной оси предплечья и максимально отводят в лучевую сторону. Большому

пальцу предают положение полного отведения.

Большая лонгетная повязка. Ис­пользуют для иммобилизации при пе­реломах бедра, а также при поврежде­ниях тазобедренного сустава (рис.

Больного укладывают на ортопе­дический стол: крестец на тазодержа- тель, голову и плечи на подставку. Для наложения этой повязки необходимы 3-4 помощника. Один из них до зат­вердевания гипса удерживает боль­ную конечность в нужном положении: легкое сгибание в коленном суставе; легкое отведение и сгибание в тазобед­ренном суставе; стопа под прямым уг­лом по отношению к голени; надко­ленник в строго горизонтальной плоскости.

Туловище, начиная от V-VI ребер спереди, таз и больную конечность, особенно в области коленного и голеностопного суставов, покрывают ватно-марлевыми прокладками. На вер­хнюю часть живота укладывают клеенчатую плоскую подушку или сложенную простыню, которые после затвердевания повяз­ки убирают. Заготавливают лонгеты в 6-8 слоев. Одна лонгета накладывается от кончиков пальцев стопы до заднего края ре­берной дуги, вторая - от тыльного сгиба стопы до переднего края реберной дуги, третья (так называемый “замок”) - вокруг паховой и ягодичной области. Во время наложения повязки следует наблюдать за положением таза, чтобы не было переко­са. Для этого здоровую конечность отводят и фиксируют ного- держателем ортопедического стола соответственно положению поврежденной конечности. Повязку накладывают спиральны­ми ходами гипсового бинта, начиная от лодыжек и кончая у реберной дуги, в 3-5 слоев, после чего накладывают заднюю, переднюю лонгеты и “замок” на тазобедренный сустав. Лонге­ты снова фиксируют спиральными ходами гипсового бинта. Особенно тщательно фиксируют суставы. По ходу наложения повязки ее тщательно моделируют по контурам тела.

Для иммобилизации верхней части бедра, когда нужно сох­

ранить отведение ноги, лучше нало­жить гипсовую повязку с так называе­мой “штаниной на вторую ногу”. Между ногами можно вгипсовывать деревянную распорку (рис. 132).

В пожилом и старческом возрасте иммобилизация большой кокситной повязкой чревата серьезными ослож­нениями (пролежни, пневмония, нару­шение кровообращения и т. д.). Поэ­тому у таких пациентов ее применять не следует.

При повреждениях и воспалитель­ных заболеваниях в области коленно­го сустава применяют кокситную и лонгетную гипсовые повязки: Послед­няя может быть наложена со стопой и без стопы, с тазовым полукольцом и без него. В последнем случае верхний край лонгеты заканчивается на уровне ягодич­ной складки. Для наложения повязки больного укладывают на* живот. Под нижнюю треть голени подкладывают валик для придания легкого сгибания коленному суставу. Стопу устанав­ливают под прямым углом к голени. Заднюю и боковые повер­хности ноги покрывают марлей, поверх которой раскатывают 5-6 слоев гипсового бинта, формируя лонгету, и тщательно моделируют. Лонгету фиксируют к ноге марлевым бинтом.

Повязка на голень. Часто накладывается при переломах ло­дыжек, диафизарных переломах без смещения отломков, а так­же при изолированных переломах малоберцовой кости.

При высоких переломах костей голени гипсовая повязка должна начинаться от пальцев стопы и доходить до верхней трети бедра, при переломах выше уровня лодыжек-до середи- ■ ны бедра. Голень и бедро при этом должны находиться в поло­жении легкого сгибания. При диафизарных переломах накла­дывают циркулярную или лонгетно-циркулярную бесподкла­дочную гипсовую повязку.

Циркулярную повязку начинают фазу с круговых и спи­ральных ходов гипсового бинта и накладывают равномерно на всем протяжении от периферии к центру. Толщина повязки 6-8 слоев гипсового бинта.

При использовании лонгетно-циркулярной гипсовой повяз­ки первоначально накладывают лонгету по задней поверхности голени в 6-8 слоев.

В случаях переломов лодыжек с вывихом таранной кости (пронационные переломы) предварительно готовят длинную гипсовую лонгету, равную двум расстояниям от пятки до сред­ней трети бедра. Ее накладывают У-образно, располагая сере­дину поперек стопы в виде стремени, а концы - по внутренней и наружной поверхностям голени и бедра. Укрепляют лонгету спиральными ходами гипсового бинта в 3-5 слоев, начиная с пяточной области и голеностопного сустава и кончая бедрен­ной частью повязки. Пальцы стопы оставляют свободными.

При изолированном переломе лодыжек или малоберцовой кости без смещения отломков накладывают 11-образную лон- гетную гипсовую повязку Волковича или гипсовый сапожок.

При наложении повязки Волковича (рис. 133) сначала нак­ладывают гипсовую лонгету в 6-8 слоев от внутреннего мы­щелка большеберцовой кости по медиальной поверхности голе­ни, через стопу в виде стремени, по наружной поверхности голени до головки малоберцовой кости. При этом ее тщательно моделируют к своду стопы, лодыжкам, мыщелкам голени, к головке малоберцовой кости и прибинтовывают спиральными ходами марлевого бинта от голеностопного сустава до колен­ного. После отвердения гипса марле­вый бинт разрезают и удаляют, а лон­гету фиксируют тремя кольцами. Коль­ца накладывают циркулярными хода­ми узкого гипсового бинта в 3-4 слоя.

Нижнее кольцо накладывают над голе­ностопным суставом, верхнее - на уровне бугристости большеберцовой и головки малоберцовой костей, среднее - на середине голени. При наложении повязки необходимо следить, чтобы она не ограничивала сгибание в колен­ном суставе. Преимущества этой по­вязки в том, что она легче циркуляр­ной, а по мере уменьшения отека ее можно укрепить, сменив кольца без риска вторичного смещения отломков.

Гипсовая повязка в виде сапожка (рис. 134) обеспечивает более надежную фикса­цию голеностопного сустава и в нейудоб- нее ходить. Накладывают сапожок в виде лонгегно-циркулярной повязки. Готовят лонгету в 6-8 слоев гипсового бинта. Накладывают ее от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и зад­ней поверхности голени до ее верхней тре­ти, тщательно моделируют и укрепляют круговыми и спиральными ходами гип­сового бинта в 3-5 слоев. При этом сто­пу фиксируют под прямым углом к голе­ни, а пальцы оставляют открытыми. Для удобства при ходьбе к области пятки при- гипсовывают небольшой каблучок.

Рис. 134 При переломах пяточной кости, плюс­

невых костей и фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети голени или гипсовый сапожок, техни­ка наложения которого описана выше.

Гипсовые корсеты. Корсеты, представляющие собой цирку­лярные гипсовые повязки, применяют для фиксации, разгрузки и реклинации позвоночника при воспалительных и дегенера­тивных процессах, при повреждениях, искривлениях позвоноч­ника и в послеоперационном периоде.

Гипсовые корсеты могут быть низкими с плечиками (см. рис. 127, б) или без них (см. рис. 127, а), а также с ошейником (см. рис. 127, в). Точками опоры для них служат затылок, надплечья, грудь, гребни тазовых костей. При поражении позвонков ниже VIII грудного применяют низкий гипсовый корсет, выше VIII грудного - корсет с ошейником.

Гипсовый корсет накладывают обычно в положении боль­ного стоя или садя с вытяжением за руки или голову. Это позволяет наложить корсет при некотором растяжении и раз­грузке позвоночника.

Туловище больного и верхнюю треть бедер спереди и сзади покрывают куском марли с вырезанным в центре отверстием для головы. Поверх марли туловище покрывают ватой, кото­рую укрепляют марлевым бинтом. При изготовлении корсета с

ошейником-головодержателем ватно-марлевую прокладку накладывают на шею и нижнюю часть головы, а между зубами вкладывают скатанный бинт толщиной 2-3 см, чтобы больной мог открывать рот.

Бинтование начинают спиральными ходами гипсового бин­та снизу вверх, прикрывая предыдущий ход на половину шири­ны. Туго бинтуют в области таза и талии и свободно на груди. По ходу наложения бинт приглаживают и моделируют, особен­но тщательно в области гребней подвздошных костей, больших вертелов бедер, крестца, талии и нижней части грудной клетки. Вверху изготовление корсета с надплечниками заканчивают восьмиобразными ходами бинта через оба надплечья. Бинт при этом накладывается туго, чтобы надплечники плотно прилега­ли к телу больного.

При изготовлении корсета с ошейником-головодержателем гипсовые бинты накладывают циркулярно на область шеи и нижнюю часть головы. Края обрезают, ватно-марлевую под­кладку заворачивают на наружную поверхность и пригипсовы- вают. На передней поверхности корсета над эпигастральной областью вырезают “окно”.

Верхний край корсета с ошейником располагается спереди на 1-2 см выше нижнего края горизонтальных ветвей нижней челюсти, с боков - ниже мочки уха, сзади - на уровне заты­лочного бугра. Нижний край располагается с боков на уровне больших вертелов бедер, спереди - над лоном, сзади - на таком же уровне, как и с боков. Нижний край ошейника с надплечниками, применяемого для иммобилизации шейного отдела позвоночника, спереди располагается на уровне III реб­ра, сзади - на уровне остистых отростков IV грудного позвон­ка, с боков - над ключично-акромиальными сочленениями.

Корсет можно изготовить из гипсовых пластов. Марлю для пластов нарезают по снятой мерке. Для этого при изготовлении корсета с надплечниками туловище больного измеряют по дли­не от ключицы через надплечье вдоль спины до нужного уровня внизу, по ширине-между передними подмышечными линиями на уровне нижних углов лопаток. Для корсета требуется 4-6 двухслойных пластов, которые замачивают, разглаживают на столе, прикладывают к туловищу больного, покрытому ватно­марлевой прокладкой, спереди и сзади так, чтобы края их по бокам и в области надплечий перекрывали один другой. Пласты

моделируют к телу больного и скрепляют одним-двумя цирку­лярными и спиральными ходами гипсового бинта снизу вверх на всем протяжении.

При неосложненных компрессионных переломах нижних грудных и верхних поясничных позвонков производят одномо­ментное расправление их путем форсированного переразгиба- ния между двумя столами и в таком положении накладывают гипсовыйреклитрующий корсет. Если необходимо постепенное расправление компрессионного перелома позвонка, больного кладут на кровать с деревянным щитом и матрацем, под поясни­цу подкладывают небольшой плотный валик. На следующий день подкладывают больший валик, а через 1-2 дня его меняют на еще больший - шириной 12--20 см, высотой 7-10 см. На 8-15-й день после расправления позвонка накладывают гипсо­вый корсет.

При одномоментном расправлении корсет накладывают в положении провисания больного между двумя столами, при постепенном - в положении подвешивания за поясницу. На туловище накладывают ватно-марлевую прокладку, поверх ко­торой раскатывают гипсовые бинты, тщательно моделируя их по контурам тела. После наложения шести слоев гипсового бинта на передней поверхности корсета вырезают овальное от­верстие (рис. 135, а, б, в).

ГЛАВА 15 ВПРАВЛЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Вывихом (luxatio) называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Свое наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков); например вывих в плечевом суставе или вывих плеча. В случае когда нарушена конгруэнтность сустава, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, дают заключение о подвывихе в суставе.

15.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ

По наличию повреждения тканей сустава:

По времени, прошедшему с момента травмы:

По наличию осложнений:

С повреждением сосудисто-нервного пучка;

С разрывом сухожилий;

С переломами суставных отделов костей;

Наиболее часто наблюдаются травматические вывихи, которые составляют от 2 до 4% всех повреждений скелета и 80-90% всех остальных вывихов. Вывихи встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрастелет, на долю которых приходится 60-75% травм.

Для возникновения вывихов характерен непрямой (рычаговый) механизм травмы; это может быть любое насильственное движение, которое превышает функциональные возможности сустава, как правило, с повреждением капсулы сустава и связочного аппарата.

В некоторых случаях травмы повреждаются все ткани области сустава, начиная с кожи и заканчивая синовиальной оболочкой. Если повреждение тканей

сустава произошло от воздействия травмирующего фактора, то вывих классифицируется как первично открытый. Когда ткани повреждаются вследствие травмирующего воздействия костей, образующих сустав, или их отломков, то в таких случаях говорят о вторично открытом вывихе. Кроме того, вывихи могут осложняться переломами суставов (переломо-вывих). Последние две разновидности относят к осложненным вывихам. По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более трех дней, несвежими - от трех дней до трех недель, застарелыми - три недели и больше.

Алгоритм диагностики вывихов

Наличие травмы в анамнезе.

Жалобы на сильную боль и резкое ограничение движений в суставе.

Деформации или нарушение контуров сустава.

При исследовании сустава определяется резкое ограничение движений в суставе.

На обзорной рентгенограмме поврежденного сустава отмечается разной степени нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, характерное для каждого сустава.

Алгоритм оказания догоспитальной помощи при вывихах

Первая врачебная помощь должна быть оказана немедленно в максимально краткие сроки.

Введение обезболивающих средств (внутримышечно, подкожно).

Адекватная иммобилизация поврежденного сустава с обязательным захватом смежных сегментов конечности.

Экстренная транспортировка больного в стационар или травматологический пункт в зависимости от поврежденного сустава и состояния пациента.

Существует два способа лечения вывихов: консервативный и оперативный.

Консервативный метод лечения, или закрытый способ вправления вывиха, является основным.

Оперативный способ лечения применяют в случае невозможности закрытого вправления вывиха.

Алгоритм лечения свежих вывихов

Вправление свежих вывихов относится к экстренным мероприятиям и выполняется сразу же после рентгенологического подтверждения установленного диагноза.

Устранение вывиха должно выполняться под общим (внутривенным) наркозом за исключением отдельных случаев, когда вправление производят под местным обезболиванием или интубационным наркозом.

Вывихнутый сегмент конечности вправляют максимально щадящим способом, без грубых усилий.

После вправления вывиха применяют иммобилизацию сустава гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.

По окончании иммобилизации необходимо проведение реабилитационных мероприятий: лечебной гимнастики, физиопроцедур, водолечения, механотерапии, направленных на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей.

Алгоритм эффективности вправления вывиха

Момент вправления вывиха обычно сопровождается щелчком разной степени выраженности.

Устраняется деформация сустава.

Полностью восстанавливается амплитуда и все виды движения в зависимости от сустава: разгибание, сгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация.

Движения в суставе свободные и плавные.

На контрольной рентгенограмме вывих устранен с восстановлением равномерности суставной щели.

15.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КЛЮЧИЦЫ

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе акромиального конца ключицы (рис. 15-1) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °.

Рис. 15-1. Вывих акромиального конца ключицы

При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, Вельпо, шина Крамера; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-2 а, б).

Рис. 15-2. Фиксация поврежденного плечевого пояса при помощи шины Крамера (а, б)

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость суставамл 1% раствора новокаина.

Вправление вывиха акромиального конца ключицы обычно не представляет больших трудностей.

Иммобилизацию вправленного конца ключицы осуществляют разнообразными гипсовыми повязками с пелотами, шинами и аппаратами для удержания конца ключицы во вправленном состоянии (рис. 15-3). С учетом того, что удержать вправленный акромиальный конец предложенными средствами практически невозможно, обычно прибегают к оперативному лечению.

Лечение вывиха грудинного конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе грудинного конца ключицы (рис. 15-4) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл. в/м,

Рис. 15-3. Повязка Смирнова-Вайнштейна для временной иммобилизации надплечья при вывихе акромиального конца ключицы

Рис. 15-4. Вывих грудинного конца ключицы

п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, или Вельпо; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление вывиха грудинного конца ключицы обычно производится. Как правило, лечение оперативное.

Иммобилизацию плечевого пояса на стороне повреждения ключично-грудинного сочленения осуществляется как и при повреждении акромиально-ключичного сочленения.

15.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

По дислокации головки плечевой кости различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1% (рис. 15-6).

Рис. 15-5. Передние вывихи плечевой кости

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% -1,0 мл в/м, п/к, в/в); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 ° (рис. 15-6, 15-7, 15-8).

Рис. 15-6. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - подготовка шины

Рис. 15-7. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - наложение

Рис. 15-8. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости -под- вешивание руки на косынке

Способ Ю.С. Джанелидзе считается наиболее физиологичным и атравматичным. Он основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 15-9 а, б).

Рис. 15-9. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе

Туловище фиксируют валиками особенно в области лопаток и оставляют намин. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, выполняет тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Кохера. Наиболее известный, но наиболее травматичный способ. Больной сидит на стуле (рис.а-г). Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех плавно последовательных этапов.

Рис. 15-10. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру (а-г)

Вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу.

Продолжая движения первого этапа, ротируют плечо кнаружи отклонением предплечья в ту же сторону.

Не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела.

Выполняют внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Мешкова также относится к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

Больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течениемин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине (рис. 15-11). Врач помещает пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пациента, в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Рис. 15-11. Вправление плеча по способу Гиппократа

Накладывают задний гипсовый лангет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 °. С целью иммобилизации применяют бинтовую повязку Дезо с реклинатором в подмышечной области

Рис. 15-12. Бинтовая повязка с реклинатором в подмышечной области для иммобилизации плечевого пояса после устранения вывиха плеча

15.4. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи костей предплечья составляют 18-27% всех вывихов (рис. 15-13, 15-14).

В локтевом суставе встречаются следующие варианты вывихов:

Вывих обеих костей предплечья:

Вывих обеих костей кзади;

Вывих обеих костей кпереди;

Вывих обеих костей кнаружи;

Вывих обеих костей кнутри;

Расходящийся вывих обеих костей предплечья.

Рис. 15-13. Передний вывих предплечья

Рис. 15-14. Задний вывих предплечья

Изолированный вывих лучевой и локтевой костей:

Вывих лучевой кости кпереди;

Вывих лучевой кости кзади;

Вывих лучевой кости кнаружи;

Вывих локтевой кости.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от плечевого сустава до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или Вельпо. В крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-15, 15-16).

Рис. 15-15. Наложение лестничной шины при вывихах предплечья:

а - подготовка шины; б - наложение шины и фиксация шины бинтом; в - подвешивание руки на косынке; г - фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Рис. 15-16. Фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость суставамл 1% раствора новокаина.

Вывих обеих костей предплечья кзади

Больного укладывают на кушетку в положении на спине, больную руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Врач, находясь кнаружи от отведенного плеча, охватывает плечо в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (рис. 15-17). Помощник располагается на стороне врача и удерживает кисть.

Рис. 15-17. Устранение заднего вывиха предплечья

Проводится тракция по оси конечности, а врач большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения. При задненаружном вывихе предплечья врач большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вывих обеих костей предплечья кпереди

Как и при заднем вывихе предплечья больного кладут на кушетку. Врач отводит руку до прямого угла, а помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча. Врач, подтягивая предплечье одной рукой и надавливая на верхнюю треть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади, другой рукой сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вывих обеих костей предплечья кнутри

Положение больного на спине. Один из помощников врача отводит плечо до прямого угла, фиксирует и удерживает плечо, а другой помощник осуществляет вытяжение за предплечье по оси конечности. Врач одной рукой надавливает на верхнюю треть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вывих обеих костей предплечья кнаружи

Положение больного прежнее. Помощник врача фиксирует отведенное плечо, а врач одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю треть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

Накладывают заднюю гипсовую лангету от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 ° (рис.а, б).

Рис. 15-18. Гипсовая лангета при иммобилизации костей локтевого сустава (а, б)

15.5. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КИСТИ

15.5.1. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Истинными вывихами кисти называют вывихи, характеризующиеся полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. В основном преобладают перилунарные повреждения, которые составляют до 90% всех вывихов в области сустава кисти (рис. 15-19, 15-20).

При всех указанных вывихах за исключением истинного вывихи кисти полулунная, ладьевидная, полулунная, трехгранная, лунарная кости остаются на месте и контактируют с лучевой костью.

Рис. 15-19. Вывихи кисти.

а - перитрехгранно-лунарный; б - истинный; в - перилунарный

Рис. 15-20. Вывихи кисти (периладьевиднолунарный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от локтевого сустава до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или простой косыночной повязкой.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

Вправление указанных вывихов кисти приведем на примере методики устранения перилунарного вывиха. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник удерживает конечность за плечо, а врач производит тягу по оси предплечья с углом сгибания в локтевом суставе 90 ° и растягивает кистевой сустав; при этом одна рука врача производит тягу за I палец кисти, а вторая - за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава с устранением смещения по длине врач с помощью больших пальцев кистей своих рук оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами оказывает давление на дистальный отдел предплечья в тыльном направлении. После вправления отмечается щелчок.

Накладывают тыльную гипсовую лангету от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти под углом 135 ° (рис. 15-21).

Рис. 15-21. Иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лангетой

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти, или косыночной повязкой.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия или местная анестезия введением в полость сустава 5-10% раствора новокаина.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию первой пястной кости по ее оси за I палец (можно использовать фиксирующую петлю из бинта) с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению.

Кисть и предплечье фиксируют гипсовой повязкой с захватом кистевого сустава от верхней трети предплечья до головок II-V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги (рис. 15-22).

Рис. 15-22. Иммобилизация после устранения вывиха первой пястной кости

15.5.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию по оси пястных костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания пястных костей в дистальном и ладонном направлениях.

Кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лангетой, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев.

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах рассмотрим на примере вывиха I пальца. Как правило, происходит вывих основной фаланги I пальца кзади и к тылу (рис.а, б).

Рис. 15-23. Вывих основной фаланги (I пальца) кисти (а, б)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении анальгетиков; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы которой врач осуществляет тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла. Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости, и как только произойдет контакт краев суставных поверхностей, - палец сгибают

(рис. 15-24, 15-25, 15-26).

Рис. 15-24. Первый этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-25. Второй этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-26. Третий этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Накладывают гипсовую лангету от верхней трети предплечья до ногтевой фаланги I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей (рис. 15-27).

Рис. 15-27. Иммобилизация кисти и пальцев после вправления вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах

15.5.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от средней трети предплечья до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора прокаина (новокаина), проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу аналогично методике вправления вывиха основной фаланги I пальца (см. рис.26).

Иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой лангетой от ногтевой фаланги до средней трети предплечья (см. рис. 15-27).

15.6. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Выделяют четыре основных варианта вывихов (рис.31):

Рис. 15-28. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задневерхний (подвздошный)

Рис. 15-29. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задненижний (седалищный)

Рис. 15-30. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передневерхний (надлонный)

Рис. 15-31. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передненижний (запирательный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется двумя шинами Крамера, накладываемых от уровня сосковой линии по передней и задней поверхностям грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы. Допускается иммобилизация одной шиной Крамера, накладываемой от уровня сосковой линии по задней

поверхности грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы с приданием шине формы соответственно положению нижней конечности.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия, в редких случаях - наркоз.

В практической травматологии вывих бедра устраняют в основном двумя способами - Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера. Этот способ предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра, а также для вправления несвежих вывихов независимо от вида (рис.а, б, в).

Рис. 15-32. Этапы вправления бедра по методу Кохера (а, б, в)

Больного укладывают на пол на спину, помощник врача фиксирует таз двумя руками, врач сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течениемин.

Модификация Н.И. Кефера: врач становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжечной области, врач давит на нее кзади и как рычагом производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Наступает вправление.

Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больной лежит на столе в положении на животе, поврежденная конечность свисает со стола. В таком положении больного оставляют намин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 ° и несколько отводят. Врач захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, одновременно выполняя тракцию по оси бедра и ротационные движения (рис.а, б).

Рис. 15-33. Этапы вправления бедра по методу Джанелидзе (а, б)

Как правило, скелетное вытяжение осуществляют за надмыщелковую область бедра. В исключительных случаях как временное пособие накладывают гипсовую тазобедренную повязку или гипсовую лангету от уровня сосковой линии до пальцев стопы (рис. 15-34).

Рис. 15-34. Гипсовая тазобедренная повязка для фиксации тазобедренного сустава

15.7. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ГОЛЕНИ

Вывих голени кзади, кпереди и кнаружи встречаются в одинаковой степени редко (рис. 15-35).

Рис. 15-35. Вывих большеберцовой кости кнутри и кзади

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от поясничной области до кончиков пальцев поврежденной конечности (рис. 15-36).

Рис. 15-36. Наложение лестничной шины при вывихах в коленном и голеностопном суставах

В связи с существующей реальной опасностью нарушения кровоснабжения в голени, вызванной давлением проксимального конца большеберцовой кости на сосудистый пучок, необходима экстренная транспортировка пострадавшего в специализированное отделение для неотложного устранения вывиха.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Перед вправлением голени проверяют пульсацию ветвей подколенной артерии на стопе.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача осуществляет тракцию согнутой в тазобедренном суставе конечности за голень до разъединения суставных концов бедра и большеберцовой кости, после чего врач производит давление одновременно на мыщелки бедра и большеберцовой кости до восстановления оси конечности и устранения вывиха, что подтверждается восстановлением свободного плавного движения в суставе.

Накладывают заднюю гипсовую лангету от паховой области до кончиков пальцев с осуществлением динамического контроля за состоянием кровоснабжения голени (рис. 15-37).

Рис. 15-37. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха голени

15.8. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

В клинической практике встречается в основном боковой наружный вывих надколенника. Так называемые ротационный и вертикальный вывихи имеют в большей степени теоретическое значение.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности конечности от паховой области до кончиков пальцев.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Вправление вывиха осуществляют при согнутой

в тазобедренном суставе конечности для расслабления четырехглавой мышцы путем перемещения надколенника кнутри или кнаружи.

Конечность фиксируют гипсовой повязкой от паховой области (от ягодичной складки) до кончиков пальцев стопы (рис. 15-38).

Рис. 15-38. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха надколенника

15.9. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Мы не рассматриваем вывихи в голеностопном суставе, так как они всегда сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Лечение подтаранного вывиха стопы

Различают задневнутренний и внутренний вывих стопы в подтаранном суставе.

Первая врачебная помощь

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление данного вывиха не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию стопы за ее пяточный и дистальный отделы; одновременно увеличивает супинацию, приведение и подошвенное сгибание стопы. Достигнув низведения стопы, врач надавливает на стопу изнутри кнаружи и производит обратные действия - пронацию, отведение и тыльное сгибание.

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-39).

Рис. 15-39. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой

Лечение вывиха плюсневых костей

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление полного вывиха плюсневых костей (вывих в суставе Лисфранка) не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию по оси плюсневых костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания плюсневых костей в дистальном и подошвенном направлениях.

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-40).

Рис. 15-40. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в суставе Лисфранка

15.10. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Чаще вывихивается I палец, в основном кзади.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее верхней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача фиксирует стопу, врач осуществляет вытяжение I пальца по оси плюсневой кости с усилением тыльного сгибания пальца (при тыльном вывихе пальца). Достигнув разъединения костей, врач на фоне продолжающейся дистракции производит подошвенное сгибание пальца до устранения вывиха.

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-41).

Рис. 15-41. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в плюснефаланговых суставах

15.11. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее средней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу.

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев.

Содержание

Парная кость плечевого пояса считается одной из самых уязвимых ввиду ее расположения и строения. Она имеет продолговатую, S-образную форму, главным предназначением которой является сцепка между свободной верхней конечностью и туловищем.

Как можно сломать ключицу

Особенности строения кости не предусматривают наличие жесткой защитной поверхности, поэтому ключицу можно сломать несколькими способами. Одним из самых распространенных является вывих акромиального конца (код МКБ S42.0). Это может случиться вследствие удара по плечевому суставу, при падении на локоть или ушибе руки в транспортной аварии. Редко можно встретить переломы патологического характера, которые возникают при воздействии на кость злокачественных новообразований. Также трещина в ключице иногда образуется при резком сокращении мышц.

Признаки перелома ключицы

Характерные клинические признаки, указывающие на отклонения от естественного состояния кости, являются прямым показателем наличия недуга. Основные симптомы перелома ключицы имеют прямую связь с сильными болевыми ощущениями в области поражения, которые испытывает пациент после получения травмы. Попытки совершить какое-либо движение поврежденной конечностью будут обречены на неудачу, так как сильная боль не позволит пострадавшему даже поднять руку. Помимо этого, на предплечье появится отек или припухлость, которые явно свидетельствуют о наличии ушиба.

Перелом ключицы - лечение

Процесс терапии при наличии травмы будет зависеть от возраста пациента, но не следует проводить лечение в домашних условиях. Как известно, у новорожденных и детей до трех лет лечение перелома ключицы происходит очень быстро с минимальным вмешательством со стороны докторов. Для тех пациентов, чей возраст превышает указанную цифру, срастаться кость будет 6-7 месяцев. Перед началом процедуры пострадавшему вводят обезболивающее, после чего накладывается специальная гипсовая повязка в качестве жесткого фиксатора.

Первая помощь

Травмированный участок тела нуждается в неотложной госпитализации, поэтому первая медицинская помощь при переломе ключицы должна обеспечить максимально безопасный способ передвижения пострадавшего до ближайшей больницы. Для начала следует дать пациенту любой имеющийся анальгетик и приложить холод к месту ушиба, чтобы унять боль. После этого, нужно попытаться остановить кровотечение, зафиксировав травмированную область с помощью повязки. Врачи используют крестообразный способ фиксации, при котором плечевой пояс остается неподвижным.

Операция при переломе ключицы

Операбельное вмешательство необходимо далеко не во всех случаях, однако, если пациент не хочет иметь видимые деформации на теле, лечебный массаж тут не поможет. В процессе операции при переломе ключицы проводится скрепление кости с помощью особой металлической конструкции, которая устраняет смещение отломков. Остеосинтез может быть проведен как с использованием винтов, так и с применением пластин, выбор делает лечащий врач исходя из характера перелома (открытый, закрытый).

Шина при переломе ключицы

Перелом ключицы – это сложная травма, лечение которой требует особого подхода, поскольку шинировать непосредственно парную плечевую кость не представляется возможным. По этой причине шина при переломе ключицы накладывается с помощью эластичного бинта или перевязки. Успех мероприятия будет зависеть от того, насколько эффективно удастся зафиксировать руку и обездвижить плечевой пояс. Не менее важно максимально прижать плечо к телу, поместив под мышкой валик из ваты.

Гипс при переломе ключицы

Правильная терапия всегда включает в себя наложение гипса ввиду исключения осложнений в процессе выздоровления. В случае отсутствия гипса при переломе ключицы возникает опасность повреждения нервных стволов, мышц или группы сосудов, что неминуемо приведет к неправильному срастанию костей. Сломанная ключица требует срочной иммобилизации, если надлежащие меры не будут приняты, пациент рискует навсегда остаться инвалидом. Современные материалы для терапии переломов имеют ряд преимуществ:

• доступность;
• прочность;
• высокие пластические свойства;
• дешевизна.

Повязка при переломе ключицы

Гипс и шина для лечения переломов ключицы являются неотъемлемыми частями процесса терапии. Однако, не редко требуется использования других атрибутов медицинской практики. Нередко иммобилизация при переломе ключицы включает применение повязок во время оказания доврачебной помощи, но они бывают незаменимы и на стадии прохождения пациентами оздоровительной терапии. Самыми известными повязками для лечения в медицинских кругах считаются:

• повязка Дельбе;
• шина Кузьминского;
• восьмиобразная мягкая повязка;
• повязка Сейра;
• овал Титовой.

Кольца Дельбе при переломе ключицы

Существует другой не менее эффективный способ наложения повязки, который восстанавливает длину ключицы – это кольца Дельбе. Согласно правилам десмургии, кольца при переломе ключицы следует заготовить следующим образом: формируется два кольца из ваты, обернутой в марлю, отверстия в которых несколько больше, чем диаметр плеча пострадавшего. Полученную конструкцию надевают через руки, протягивая до мышечных впадин, после чего кольца с помощью специальной резиновой трубочки связывают на спине пациента.

8-образная повязка

Восьмиобразная повязка на ключицу является одним из способов иммобилизации. Она накладывается только после вправления острых осколков врачом, проделывать подобное при оказании первой медицинской помощи противопоказано, иначе травма будет очень долго заживать. Основная задача данной повязки – это предотвратить смещение и вытяжение костных отломков, поэтому ее накладывают очень туго. В случае когда не удается устранить смещение данным способом, проводится хирургическое вмешательство в целях репозиции.

Как спать при переломе ключицы

После получения медицинской помощи пациенту следует придерживаться соблюдения некоторых правил для скорейшего выздоровления. Меры безопасности направлены на обеспечение травмированной области максимально благоприятными условиями для реабилитации, поэтому спать при переломе ключицы разрешается только на спине или здоровом боку. Врачи рекомендуют снимать на ночь повязку и выпрямлять ту руку, где присутствует перелом ключицы. В случае необходимости можно купить специальные гантели для разработки мышц.

Последствия перелома

Никакой процесс лечения не может дать стопроцентную гарантию заживления полученной травмы, поэтому последствия перелома ключицы могут быть самыми разными. И хотя в большинстве случаев данный недуг быстро проходит, у некоторых пациентов отмечались такие осложнения, как медленное заживление в ходе терапии. Помимо этого, может при многооскольчатом переломе возникнуть:

• артроз суставов;
• нарушение соотношения мягких тканей;
• риск разрыва кожного покрова;
• повреждение сосудисто-нервного пучка;
• костные инфекции или наросты.

Повязка Смирнова-Вайнштейна

Бандаж для лечения используется очень редко, особенно если сломана ключица. Такое решение объясняется необходимостью хирургического вмешательства при получении пациентом перелома. Положение травмированной кости влияет на выбор метода терапии, поэтому в некоторых случаях применяют специальные средства такие, как повязка Вайнштейна. По принципу наложения она похожа на повязки Вельпо или Дезо, однако, имеет свои нюансы:

1. Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.
2. Плечо приподнимают под углом 45 градусов и слегка отводят назад.
3. В подмышечную область кладут валик.
4. На надплечье противоположной стороны накладывают ватно-марлевую повязку.
5. Плечевой пояс фиксируется с помощью разглаженных лонгетов.
6. Лонгеты закрепляются гипсовым бинтом.

Повязка Дезо при переломе ключицы

С помощью этой повязки можно обездвижить определенную часть тела пациента, в основном она используется при травмах плечевой кости или ключицы. Помимо этого, данную повязку можно делать в период реабилитации или после проведения операций. Повязку Дезо при переломе ключицы накладывают только для вправления вывиха, если таковой был. Перед проведением процедуры важно осмотреть мышечную впадину на наличие мацерации кожи. Для наложения повязки понадобится ватный валик, булавка и широкие бинты.

Осложнения перелома ключицы

Риск появления осложнений при получении травмы присутствует всегда, например, неправильно сросшийся перелом у ребенка. В такой ситуации придется еще раз сломать кость, чтобы она могла заново срастись. Часто появление осложнений перелома ключицы приводит к замедлению процесса выздоровления или появлению внутреннего кровоизлияния. Оптимальный срок лечения для взрослых пациентов составляет 16 недель, реабилитация ребенка занимает гораздо меньше времени.

Восстановление после перелома ключицы

ЛФК после перенесения травмы включает в себя три основных этапа, каждый из которых является важной составляющей процесса выздоровления для любого пациента, будь то взрослый или ребенок. Сперва больной проходит иммобилизацию с помощью повязок, она включает в себя простые упражнения для кисти и пальцев. Второй этап восстановления после перелома ключицы проводится с использованием специальных гимнастических палок. В этот период пациенту нужно разрабатывать плечевой сустав. После снятия гипса добавляется лечебная физкультура, включающая дополнительные процедуры:

• амплипульстерапия;
• высокочастотная магнитотерапия;
• дистанционная ударно-волновая терапия;
• минеральные воды;
• низкочастотная магнитотерапия;
• сероводородные ванны;
• СУФ-облучение в эритемных дозах;
• УВЧ-терапия;
• ультразвуковая терапия;
• физиопроцедуры;
• физиотрапия;
• хлоридно-натриевые ванны;
• электрофорез обезболивающих средств;
• электрофорез сосудорасширяющих препаратов.

Видео: перелом ключицы - симптомы и последствия

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.