Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Клинический диагноз: Пупочная грыжа

Зав. курсом: А.П. Шмаков

Преподаватель: Т.В. Кузьменко

Куратор: студент 5 курса

лечебного факультета 12 группы

Васильев Павел.

Витебск, 2013

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст: 6 лет.

Год рождения:5.02.2007г.

Место жительства: г.Витебск. ул.Терешковой

Дата поступления: 26.03.2013г.

Кем направлен: Детской поликлиникой №3.

Диагноз направившего учреждения: Пупочная грыжа.

Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа.

ЖАЛОБЫ

При поступлении: со слов матери ребенка ничего не беспокоило. Госпитализация в плановом порядке. Мать предъявляла жалобы на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.

На момент курации: жалоб нет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.Ребёнок наблюдался по месту жительства в №3 УЗ ВГДП. 26.03.13 госпитализирован в хирургическое отделение ВОКДБ для планового оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE (со слов матери)

Антенотальный период:

Мальчик родился от первой беременности. Угрозы выкидыша не было. Токсикоза при беременности не отмечалось. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала, декретный отпуск был оформлен в срок. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечалось. Течение родов нормальное, роды в срок- 39 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.

Период новорождённости:

Ребенок родился доношенный, масса при рождении - 3400гр, рост 48см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на второй день, пупочная рана зажила на 5-ый день.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Прививки: выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологической реакции на прививки не отмечалось.

Аллергический анамнез: Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.

Эпиданамнез: В течение последних 30 суток ребенок со слов матери контакта с инфекционными пациентами не имел. За пределы страны не выезжал.

Семейный анамнез: Не отягощен. Генетических заболеваний нет.

Жилищно-бытовые условия удолетворительные, питание регулярное.

STATUS PRAESENS COMMUNIS (ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОТДЕЛЕНИЕ)

Общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, ребёнок активный. Телосложение нормостеническое. Рост 105см. Вес 18кг. Температура тела - 36,6 С?. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Кожный покров бледно-розовый, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета. Нарушения микроциркуляции на момент осмотра не отмечается. Изменений околоногтевого валика не выявлено. Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные - не увеличены, округлые, эластичные, безболезненны, подвижны, между собой и окружающими тканями не спаяны, кожа над узлами бледно - розового цвета. Околоушные, затылочные, шейные, над - , подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Костно-мышечно-суставная система

Развитие соответствующих частей скелета симметричное, деформаций не выявлено. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют, пальпация паравертебральных зон и остистых отростков безболезненна. Степень развития мышечной системы соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный. Сила сохранена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, при пальпации безболезненные. Ограничение движения в суставах нет.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Дыхание носовое, ровное. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 28 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Перкуссия

Перкуторно определяется на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

Аускультация лёгких.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы легких:

Спереди: на 2 см. над ключицами с обеих сторон;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Ширина полей Кренига:

Справа- 3 см,

Слева- 3 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
	Верхний край VI ребра
l.medioclavicularis	Нижний край VI ребра
l.axillaris anterior
l.axillaris media
l.axillaris posterior
l.paravertebralis		На уровне остистого отростока XI грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.

Сердечно-сосудиста я система

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Верхушечный толчок визуально не виден, видимой на глаз патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов

PS - 100 уд/мин. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. АД - 100/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см, не разлитой. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: в IV-м межреберье по правой парастернальной линии.

Левая: в V-м межреберье 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: верхний край II-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье - 3см, слева в 5-ом межреберье - 5 см, в целом - 8 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины на уровне IV-го межреберья.

Левая: в V-ммежреберье по левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: нижний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.

Границы сосудистого пучка:

Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.

Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.

Поперечник сосудистого пучка - 2 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС - 100 ударов в мин. АД - 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пищ еварительная система

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1-2 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширений вен передней брюшной стенки нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается.

Ш Исследование живота в вертикальном положении - в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено. Аускультативно выслушивается перистальтика.

Ш Исследование живота в горизонтальном положении - живот плоский, выпячивания нет. Пальпаторно - живот мягкий, безболезненный, пупочное кольцо расширено. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.

При перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн - 5 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.

Границы абсолютной печеночной тупости

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница
l.axillaris anterior dextra		Нижний край X ребра
l.medioclavicularisdextra	Нижний край VI ребра	1 см ниже реберной дуги
l.parasternalisdextra	Верхний край VI ребра	1,5 см.ниже реберной дуги
l.mediana anterior		На границе врхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком
l.parasternalissinistra		Край реберной дуги

Пальпация печени

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см. ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный.

Перкуссия и пальпация селезенки

Размеры селезенки перкуторно: поперечный - 3 см., продольный - 4 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, не нарушено.

Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.

Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.

Пальпация почечных (реберно-мышечных и реберно-позвоночных) и мочеточниковых (верхних и нижних) точек безболезненна.

Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.

При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.

Полов ая система

Половые органы развиты по мужскому типу и соответственно возрасту.

Нервно- психическая сфера

Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено.

пупочный грыжа клинический заболевание

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

У ребёнка в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глист.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ш Общий анализ крови от 18.03.2013г.:

Эритроциты - 4.3*10 12 /л

Гемоглобин - 132 г/л

Тромбоциты - 206* 10 9 /л

Лейкоциты - 9.1х 10 9 /л

Палочкоядерные нейтрофилы - 2%

Сегментоядерные нейтрофилы - 41%

Лимфоциты - 51%

Моноциты - 3%

Эозинофилы - 3%

СОЭ - 5 мм/ч

Заключение: Общий анализ крови в норме.

Ш Общий клинический анализ мочи от 18.03.2013г.:

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1020

Белок - нет

Сахар - нет

Эпителий - плоские ед. в поле зрения

Лейкоциты - нет

Эритроциты - не определяются.

Заключение: Общий анализ мочи в норме

Ш Анализ кала на яйца глист от 18.03.2013г.: Яйца глист не обнаружены.

Ш ЭКГ от 18 .03.2013г.: Ритм синусовый. ЧСС 110 уд./мин. Вертикальная ось сердца.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб со слов матери: на выпячивание в пупочной области, увеличивающееся при крике и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии; анамнеза заболевания: Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа; данных объективного обследования: у ребёнка, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции,безболезненное.Пупочное кольцо расширено.; можно поставить диагноз: пупочная грыжа.

Краткий очерк.

Одним из самых распространенных хирургических диагнозов у детей является пупочная грыжа. Чаще пупочные грыжи выявляются уже у новорожденного, у девочек несколько чаще, чем у мальчиков. Возникает грыжа вследствие не закрытия пупочного отверстия, где проходили сосуды пуповины. Внешне выглядит как округлое выпячивание в области пупка, покрытое тонкой кожей иногда с пигментацией.

Содержимое грыжевого мешка у большинства детей легко вправляется в брюшную полость. После вправления пупочной грыжи хорошо прощупываются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры - от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5-2 см. Если отверстие не большое, то грыжа обычно не вызывает беспокойства ребенка. При большом дефекте в грыжевой мешок может выходить кишка или прядь сальника, что в свою очередь, может привести к неприятным ощущениям у маленького пациента.

Однако, в отличие от паховой грыжи случаи ущемления внутренних органов при пупочной грыже очень редки, хотя также требуют срочного оперативного лечения.

Обычно у большинства детей с пупочными грыжами к 4 - 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца), таким образом, операции проводят только в старшем возрасте. Исключением являются пупочные грыжи больших размеров, приводящие к расстройствам пищеварения и беспокойству ребенка.

Эмбриогенез пупочной грыжи. К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно - кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова.

Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стеками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией.

В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.

К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:

1. наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;

2. замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;

3. ожирение;

4. послеоперационные рубцы.

Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

Ш частый плач и крик в младенческом возрасте;

Ш физическое перенапряжение;

Ш запоры;

Ш длительный кашель.

Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под масочным наркозом.

Виды операций (герниопластика):

1 -- разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 -- овальный разрез; 3 -- полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.

Операция при пупочной грыже (Spitzy).

рис.1 рис.2

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.

Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис.1), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис.2). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны.

Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3--4), после чего зашивают кожу.

При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2--3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии. При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову--Мейо--Сапежко. Рецидивы грыж наблюдаются вследствие технических ошибок во время операции.

При благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода дети могут быть выписаны домой на 2--3-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники. Швы снимают на 7-е сутки и со следующего дня разрешают ходить.

Проведено лечение:

Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение пупочной грыжи: грыжесечение.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ДНЯ КУРАЦИИ

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ

	Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД - 26 в мин. АД - 100/75 мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании
	Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД - 30 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст, пульс 105 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
	Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД - 28 в мин. АД - 100/70 мм.рт.ст, пульс 106 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЭПИКРИЗ

Больной 5.02.2007г, поступил 26.03.2013г. в ВОКДБ по направлению №3 УЗ ВГДП с жалобами (со слов матери): на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.

Анамнез: : Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.

При поступлении в отделение:

Status localis: У ребёнка в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции,безболезненное. Пупочное кольцо расширено

Проведено лечение:

Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение паховой грыжи: грыжесечение.

Прогноз для жизни и здоровья у данного пациента благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

Хирургические болезни у детей. Под. ред. Ю.Ф. Исакова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза - правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.

история болезни , добавлен 12.04.2012


Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.

история болезни , добавлен 18.03.2014


Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

история болезни , добавлен 16.10.2014


Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.

история болезни , добавлен 28.04.2014


Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.

история болезни , добавлен 05.12.2010


Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза - острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни , добавлен 30.12.2013


Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних и наружных органов пациента. Проведение лабораторных анализов с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения эритематозно-буллезной рожи нижней части голени правой ноги.

история болезни , добавлен 20.01.2015


Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.01.2012


Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. Общий осмотр челюстно-лицевой области и полости рта. Обоснование диагноза - острый серозный периодонтит. Этиология и патогенез заболевания. Выбор методики лечения и прогноз заболевания.

история болезни , добавлен 02.07.2012


Анамнез жизни и заболевания больного. Обследование состояния всех систем организма: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной. Постановка клинического диагноза - рак нижней трети пищевода. Обоснование консервативного лечения.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (K42.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи имеют серьезные отличия между собой по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения.

Околопупочная грыжа локализуется в области пупка (обычно над ним). По мнению некоторых авторов, околопупочная грыжа является одной из разновидностей грыж белой линии живота, куда помимо нее входят еще эпигастральная и подчревная гыжи белой линии живота (см. . По мнению других авторов, околопупочная грыжа является косой пупочной грыжей.

Ущемленная грыжа - грыжа, не способная в результате сдавления мышечными пластами самостоятельно вернуться в исходное положение.

Примечание

Пупочные грыжи у детей;
- пупочные грыжи у взрослых;

Околопупочные грыжи.

Классификация

Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
- эластическое;
- каловое;
- пристеночное;
- ретроградное.

Этиология и патогенез

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка. БрыжейкаБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше - в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.

Эпидемиология

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Пупочные грыжи у детей ущемляются в 5-7%.
Пупочные и околопупочные грыжи больших размеров у взрослых ущемляются в 15-30%.

Факторы и группы риска

- пожилой возраст;
- большой размер грыж;
- физическая нагрузка;
- склонность к запорам;
- кашель;
- другие причины повышения внутрибрюшного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, постоянная боль в животе, боль в области грыжи, невправимость грыжи

Cимптомы, течение

Классические клинические признаки ущемления грыжи:

Внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;

Быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;

Внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;

Особого внимания заслуживают следующие признаки:

В случаях давних невправимых грыж исчезновение возможности вправления грыжи не играет важной роли;

Ущемленная кишка может неожиданно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, однако при этом иногда вправляется нежизнеспособная петля кишки;

При настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может произойти смещение вглубь (иногда с отрывом апоневротического кольца - ворот) всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавливанием содержимого в неустраненном ущемляющем кольце. Подобное "ложное" вправление крайне опасно тем, что омертвение содержимого грыжи прогрессирует, возможно развитие тромбоза сосудов или перитонита.

Клиника ущемления с кишечной непроходимостью развивается в сроки от 1-2 до 8-12 часов и зависит от многих факторов (вид и характер ущемления, размеры грыжевого кольца, возраст пациента и прочие). При пристеночном ущемлении, а также у пожилых пациентов клиника может быть стертой.

Симптомы:

Боль усиливается, становится постоянной, схваткообразной или приобретает характер колик, постепенно распространяясь по всему животу;

Икота, тошнота, рвота сначала кислая (желудочным отделяемым), затем с примесью желчи, после - с неприятным каловым запахом;

Задержка газов и стула, вздутие живота;

Усиленная перистальтика кишечника, определяемая аускультативно и пальпаторно;

Тахикардия, олигоурияОлигоурия - уменьшение количества отделяемой почками мочи. Может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)
, признаки интоксикации.

Диагностика

Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.

1. Рентгенография брюшной полости

Выявляются чаши КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
, складки КеркрингаКруговые складки (син. Керкринга складки) - кладки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно, увеличивающие рабочую поверхность и помогающие при поглощении и движении химуса
(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.

В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:

Начальная часть двенадцатиперстной кишки;

Терминальная часть подвздошной кишки;

У детей до 2-х лет.

2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.

3. Компьютерная томография - наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее странгуляцииСтрангуляция - ущемление, перекрытие путем сдавливания какого-либо отверстия, например, дыхательных путей, кровеносного сосуда или отдела желудочно-кишечного тракта
кишечник характеризуется как спавшийся.

4. Также может быть проведена ирригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
и другие дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

3. КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
: сначала изменяется в сторону алкалозаАлкалоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов
, потом - в сторону ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).

Дифференциальный диагноз

1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается некроз сальника с клинической картиной "острого живота".

2. Копростаз ("Другие виды закрытия просвета кишечника" - K56.4) - выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления брыжейки кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

3. Ложное ущемление - это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы, панкреонекрозе, асците, печеночной и почечной колике.

При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

4. Спаечная непроходимость кишечника - возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.

Осложнения

Послеоперационные осложнения:
- серомаСерома - скопление серозной жидкости. Возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями
;
- гематома;
- расхождение краев раны;
- несостоятельность анастомозаАнастомоз - 1) созданное оперативным путем сообщение между полыми органами, кровеносными сосудами или полостями тела; 2) естественное соединение двух полых органов, например, сосудов.
;
- послеоперационные грыжи;
- инфекция области хирургического вмешательства.

Лечение

При ущемлении пупочной грыжи показано экстренное оперативное вмешательство.

Операцию обычно производят способом Мейо или Сапежко. Расширять операцию, чтобы ликвидировать диастаз прямых мышц живота или сопутствующие эпигастральные грыжи в этом случае нельзя.
Грыжевой мешок вскрывается не в области дна, а в области тела. Рассечение ущемляющего кольца производится как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. После этого следует осмотреть ущемленные органы.

При флегмоне грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова - производят окаймляющий разрез кожи, постепенно суживая рану вплоть до апоневроза; затем, отступив на 4-5 см от ущемляющего кольца, снова овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину.

Сразу после операции больным с пупочной грыжей необходимо использовать простыню или матерчатую ленту в качестве бандажа живота.

Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

http://medicalplanet.su/xirurgia/177.html

http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/887.html

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ущемленная пупочная грыжа – достаточно частое осложнение, которое встречается при возникновении грыжевых образований передней брюшной стенки. Частота возникновения этой патологии с каждым годом возрастает. Это связано с сидячим образом жизни и повторной или многоплодной беременностью, которая на сегодняшний день – не редкость.

Определение

Пупочная грыжа – это выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо под кожу, в связи с воздействием различных факторов, таких как внезапное повышение внутрибрюшного давления или расхождение прямых мышц живота.

Ущемленная грыжа – это сдавливание органов, которые находятся в грыжевом мешке. В связи с этим развивается ишемия их тканей (гипоксия связанная с передавливанием кровеносных сосудов), что приводит к некротизации органов и развитию перитонита локального, а со временем и разлитого. Такое состояние является жизнеугрожающим и требует немедленного хирургического вмешательства.

В грыжевом мешке может находиться достаточно большое количество разных органов брюшной полости. От сальника, кишечника, до брыжейки тонкого кишечника или стенки мочевого пузыря. Согласно статистическим данным, эта патология занимает от трех до пяти процентов всех случаев возникновения грыжевых выпячиваний на передней брюшной стенке.

Так же ущемленная пупочная грыжа занимает третье место среди всех пролеченных наружных грыжевых выпячиваний, которые встречаются у послеоперационных больных. Чаще всего они возникают у женщин в возрасте старше тридцати лет. Это связано с особенностями послеродового периода.

Выделяют разные виды ущемленных грыж:

• Первичная ущемленная грыжа, она развивается как результат сильной физической нагрузки, к которой пупочное кольцо оказывается не готово.
• Вторичная – происходит ущемление уже существующей грыжи, которая до этого самостоятельно вправлялась в брюшную полость.
• Эластическое ущемление, когда в грыжевых воротах захватывается стенка кишечника.
• Каловое ущемление – ущемление происходит в результате скопления каловых масс.

Анатомическая составляющая

Причиной развития ущемленной пупочной грыжи является дефект в анатомическом строении пупочного кольца. Чаще всего под этим термином подразумевается недостаточная толщина тканей, которые его образовывают. Это связано с внутриутробными стигмами развития, склеродермией и старческим возрастом. Так же, часто причиной является повышение давления внутри брюшной полости, что приводит к расхождению мышц живота и их растяжению.

Хирурги выделяют прямые и косые пупочные грыжи . Прямая возникает в случае присутствия истончения поперечной фасциальной пластины в зоне пупка. В этой ситуации внутренние органы выпячиваются под кожу в проекции пупочного кольца и проникают в подкожное клетчаточное пространство наиболее коротким путем.

Косая пупочная грыжа образуется в результате утолщения поперечной фасции в области пупочного кольца. Из-за этого при повышении внутрибрюшного давления, внутренние органы продавливают область немного выше или ниже самого кольца, и в результате грыжевое содержимое выходит в промежутке между белой линией живота и поперечной пластинкой. Таким образом появляется косой пупочный канал.

В строении грыжи выделяют такие элементы:

• Грыжевое отверстие (ворота).
• Грыжевой мешок.
• Вход в грыжевой мешок.
• Шейка мешка.
• Тело мешка.
• Дно грыжевого мешка.
• Причины развития

Развитие этого заболевания может наблюдаться как у детей, так и у взрослых. Иногда встречается врожденная пупочная грыжа, которая связана с нарушением строения пупочного кольца. У детей пупочные грыжи развивается при длительном плаче, это влечет повышение давления в брюшной полости, из-за чего растягиваются ткани формирующие кольцо и происходит выпячивание внутренних органов с последующим их ущемлением.

У взрослого населения, чаще всего эта патология диагностируется у женщин после родов, это связано с расхождением мышц брюшного пресса из-за растяжения увеличенной плодом маткой. В результате растягивается и пупочное кольцо, что предрасполагает к возникновению грыжи.

Симптомы и клиническая картина

Выявить заболевание не представляет большого труда даже для неспециалиста в этой области. Чаще всего пупочная ущемленная грыжа проявляется в виде опухолевидного образования в области пупочного кольца, которое или возникло внезапно в связи с усилием, или появлялось время от времени, но после принятия горизонтального положения, самостоятельно исчезало, а в один момент просто ущемилось и перестало вправляться.

Выявление ущемленной грыжи является безусловным показанием к госпитализации в хирургическое отделение и немедленным оперативным вмешательством. Дело в том, что в связи с тем, что в ущемлении может оказаться как сальник, который не страдает при ущемлении, так и петля кишечника.

В случае ишемии участка тонкого кишечника, помимо болевого синдрома, будет наблюдаться еще общеинтоксикационный синдром и признаки острой кишечной непроходимости. К симптомам при этом состоянии можно отнести рвоту кишечным содержимым, прекращение отхождения газов и стула.

При блоке на уровне толстого кишечника, будут наблюдаться явления толстокишечной острой непроходимости. Это так же приведет к развитию рвоты кишечным содержимым, повышению температуры, развитию локального или разлитого перитонита. На рентгенографии будут наблюдаться признаки, которые называются «чаши Клойбера». Это свидетельствует о толстокишечной непроходимости.

Видео

Врач-специалист с многолетним опытом поясняет природу заболевания, методы диагностики и лечения.

Диагностические мероприятия

Определением наличия заболевания необходимо заниматься специалисту. Самолечение в этой ситуации может привести к фатальным последствиям. При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться за помощью к хирургу. На основании анамнеза жизни, заболевания, можно заподозрить типичную клиническую картину ущемленной пупочной грыжи.

Пальпация пупочного кольца при ущемленной грыже

Далее, при проведении первичного осмотра, обращает на себя внимание наличие локального опухолевого образования в области пупочных ворот. Невправимость в брюшною полость такого образования можно определить пальпаторно, а ущемление определяется по так называемому симптому «кашлевого толчка». При отсутствии увеличения объемов грыжи на высоте кашлевого толчка, говорят о том, что произошло ущемление. В таком случае, при установлении диагноза, необходимо скорейшее хирургическое вмешательство.

Так же применяются дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковая диагностика, рентгенография, магнитно-резонансная томография. На основании этих методов, устанавливается окончательный диагноз и пациента отправляют на предоперационную подготовку.

Лечение ущемленной пупочной грыжи

Современная хирургия грыжевых выпячиваний передней брюшной стенки выделяет открытое вмешательство и эндоскопическое, с применением лапароскопической методики. Выбор метода зависит от размеров образования, сопутствующих осложнений, общего состояния больного, имеющегося медицинского оборудования и квалификации хирурга.

Операция по поводу ущемленной пупочной грыжи

Существующие вышеперечисленные методики отработаны десятилетиями и риск развития осложнений, при правильном их выполнении, сводится практически к нулю. Что касается вмешательства открытым способом, то существует два вида операций – по Мейо и по Сапежко. Они применяются в отношении разных по размерам грыж и различие заключается в том, поперечное или продольное будет рассечение апоневроза брюшной стенки.

Проведение хирургического вмешательства, тем не менее, связано с массой проблем. Например, во время рассечения поверхностных кожных покровов, возможно самопроизвольное вправление грыжи в брюшную полость, что при наличии некроза петлей кишечника, приведет к развитию разлитого перитонита. Так же существует вероятность рассечения органов, находящихся в грыжевом мешке.

Выделение грыжевого мешка при ущемленной пупочной грыже

Большинство хирургов предпочитают изначально после рассечения поверхностных тканей, выделить грыжевой мешок с целью недопущения развития вышеперечисленных осложнений. Первичное выделение грыжевых ворот позволяет снизить риск самопроизвольного вправления органов и развития перитонита.

После этого следует рассечение мешка на пинцетах и аспирация выделенного выпота, который может быть инфицирован. За этим следует определение, какой орган был ущемлен и определение дальнейшей тактики проведения операции. В случае наличия сальника, производится его вправление в брюшную полость с дальнейшим пластическим закрытием грыжевых ворот.

При обнаружении петель кишечника, необходимо определить их жизнеспособность. Если они розового цвета и обнаруживается нормальная перистальтика, далее следует их вправление и закрытие грыжевых ворот. В случае определения наличия участков некроза, фибриновго налета и эрозированных участков на серозной оболочке, необходимо произвести резекцию пораженного кишечника с последующим наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок.

Реабилитация

В связи с проведением хирургического вмешательства, необходимо пройти восстановительный курс. Многое зависит от выбора хирургического вмешательства. При ведении больного открытым способом, период реабилитации может составлять от одной недели до месяца. Это связано с индивидуальными особенностями организма, а именно от его возраста и регенеративных способностей. После снятия швов необходимо заниматься лечебной физкультурой с целью укрепления мышц передней брюшной стенки и недопущения развития рецидива.

Выполнение операции лапароскопическим образом, считается наиболее атравматичным. В связи с этим, период реабилитации длится более короткое время и менее болезненно. Рекомендуется соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами, витаминами. Исключение физических нагрузок на некоторое время является обязательным условием, которое позволяет избежать разрыва швов и вторичного послеоперационного кровотечения.

Что касается реабилитации у детей, то редко можно наблюдать развитие осложнений в виде спаечной болезни, которая приводит к стронгуляционной кишечной непроходимости. В целом, послеоперационный период у детей ничем не отличается от взрослых. Поначалу, может показаться, что кожные покровы вокруг пупка стали менее подвижны и сильнее стянуты, однако это связано с воспалительными процессами после операции, которые проходят в течение месяца.

Бандаж

Большинство специалистов при диагностировании пупочной грыжи, советуют в качестве паллиативного метода, применять бандаж. Это пояс, который стягивает живот в области пупочного кольца и предотвращает дальнейшее его растягивание. Таким образом, это средство является достаточно эффективным методом профилактики ущемления пупочной грыжи.

Бандаж при пупочной грыже

Так же этот метод часто применяется у послеоперационных больных для того, чтоб снизить риск расхождения швов и развития рецидивной грыжи. Эффективность применения этого средства доказана годами и десятками тысяч довольных потребителей. Существует много производителей, которые выпускают их из различных материалов и в разнообразных расцветках.
Пупочная грыжа, которая осложнена ущемлением – это достаточно серьезное патологическое состояние организма, которое невозможно без последствий вылечить в домашних условиях. Наилучшей тактикой поведения в такой ситуации является обращение к специалисту, только в таком случае можно гарантировать минимальные риски для здоровья, жизни и работоспособности человека. А современные методы лечения дают гарантию полного выздоровления.

(Всего 828, сегодня 1)

Ущемлённая грыжа крайне опасна своими осложнениями. При несвоевременно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход. Если у пациента диагностирована пупочная грыжа, ему нужно очень внимательно следить за вновь появляющимися симптомами и тщательно выполнять рекомендации лечащего врача.

Существуют первичные и вторичные ущемления пупочной грыжи. В случае первичного сдавливания причиной является чрезмерное физическое напряжение. Вторичное ущемление образуется в случае имеющейся патологии. В свою очередь, последнее делится на три подвида:

• каловое;
• эластическое;
• смешанное.

Каловое. Возникает при пониженной способности стенок кишечника к сокращению и, как следствие, затруднительном перемещении его содержимого. Причинами являются запоры, нарушение пищеварения и работы ЖКТ.

Симптомами могут быть: острые болевые ощущения во время движения, слабость и головокружение, тяжесть в желудке, непроходимость кишечника. В основном возникает у людей преклонного возраста.

Эластическое. Причиной может быть сильное физическое напряжение или повышенное давление внутри брюшной полости. В этом случае через грыжевые ворота выходят внутренние органы, которые самостоятельно не могут вернуться на место. Вправлять выпячивание самостоятельно строго запрещено.

Чаще всего ущемлённым органом бывает петля кишечника. Сдавливание грыжевого кольца сопровождается ишемией и сильными болями, что вызывает дополнительные спазмы. Все эти осложнения в совокупности ведут к отмиранию ущемлённых частей. Симптоматика такая же, как и в каловом сдавливании, за исключением кишечной непроходимости.

Смешанное. Причиной является ущемлённая петля кишечника, наполненная фекалиями. Сопровождается воспалениями, сильными болями и нарушениями в работе ЖКТ. Наибольший риск возникновения некроза. Считается самым опасным видом ущемления пупочной грыжи.

Признаки, определяющие наличие патологии

Очень важным негативным фактором становится крайне медленный процесс появления симптомов. Это усложняет своевременное выявление защемления, что вызывает угрозу жизни человека. Выделяют следующие признаки:

• уплотнение и невправимость выпячивания;
• слабость, появление тревоги и раздражительности;
• появление болевых ощущений и спазмов;
• отсутствие аппетита;
• появление крови в каловой массе;
• расстройство пищеварительной системы;
• выпячивание не передает толчок при кашле;
• ощущение шевеления в области пупка при физических нагрузках.

Если данные проявления выражены ярко, то сдавлена петля кишечника. При слабом ощущении вышеперечисленных признаков защемленным является сальник. Очень важно при обнаружении симптомов ущемления пупочной грыжи не принимать спазмолитические или обезболивающие вещества. Прием горячей ванны или душа также противопоказан.

Если грыжа многокамерная, возможно появление ощущения ложного вправления. Это обусловлено переходом ущемления из одной камеры в другую. Это может привести к позднему оперативному вмешательству и ухудшить ситуацию. Опасность возрастает с увеличением количества симптомов у пациента.

Диагностика

Диагностика на наличие ущемлённой грыжи не является сложной. Практически все пациенты осведомлены о своей патологии и просто сообщают доктору о невправимости, появлении болей либо других симптомов.

Существуют следующие методы выявления ущемления:

• визуальный осмотр и пальпация;
• анализ крови на наличие воспалительных процессов или инфекций;
• рентгенографические и ультразвуковые исследования.

Признаками защемления при пальпации являются:

• острый болевой синдром;
• реакция грыжи отсутствует при напряжении мышц пресса;
• органы в грыжевом мешке уплотнены.

У людей преклонного возраста болевые ощущения неярко выражены, что усложняет диагностирование. Также трудности в выявлении патологии возникают и у тучных людей. Жировые складки могут скрывать выпячивание.

Необходимые действия со стороны пациента

Ни в коем случае нельзя игнорировать проявление симптомов, характерных для ущемлённой пупочной грыжи. Запрещено самостоятельно вправлять выпячивание. Это опасно попаданием отмершей части органа в брюшную полость с последующим инфицированием. Также при грубых и неумелых действиях могут разорваться ущемлённые или спаянные кишечные петли.

При выявлении первых признаков нужно обратиться за медицинской помощью. Также необходимо запомнить время появления первых сигналов.

До оказания первой помощи не стоит принимать обезболивающие и слабительные препараты, это может негативно отобразиться на диагностике. Следует принять положение лежа и успокоить дыхание. Не рекомендуется переедать и пить много жидкости. Категорически запрещены согревающие компрессы и теплые ванны.

Единственным способом освобождения ущемлённых органов является операция. При позднем обращении за помощью может возникнуть некроз и впоследствии необходимость удаления омертвевшего содержимого грыжевого мешка. При соблюдении всех рекомендаций и своевременном вмешательстве медиков жизнеспособность пострадавших органов сохраняется.

Осложнения, вызванные ущемлённой грыжей пупка

Если длительное время игнорировать пупочную грыжу, есть риск возникновения ее ущемления. В случае отказа принять необходимые меры по устранению ущемления, возможен летальный исход. Осложнения, спровоцированные появлением данной патологии, делятся на ранние и поздние.

К ранним осложнениям ущемления относится перитонит

К ранним осложнениям ущемления относятся начальные стадии проявления перитонита. Сопровождаются острыми болями, учащенным пульсом и сухостью во рту. Также к этому типу осложнений относятся первые сигналы о внутрикишечном кровотечении. Распознать его можно по следующим признакам: побледнение, слабость, появление крови в кале.

К поздним осложнениям относят невправимость и воспаление грыжи. В основном причиной этому служат попытки самостоятельно вправить выпячивание.

Невправимость характеризуется присутствием спаек ущемлённых органов со стенками грыжевого мешка, а также между собой. Может быть частичной (когда какую-то часть органов все же можно вправить) и полной. Невправимая грыжа бывает многокамерной. При таком осложнении органы могут переходить в более глубокую камеру, что усугубляет ситуацию. Причиной может послужить длительное применение бандажа после операции.

Воспаление возникает по причине инфицирования органов брюшной полости. Сопровождается:

• повышенной температурой тела;
• рвотными позывами;
• проблемы с опорожнением кишечника и отводом газов.

Во всех случаях ущемления грыжи необходимо оперативное лечение, иногда в срочном порядке.

Принципы оперативного вмешательства

Метод хирургического лечения ущемления зависит от того, как долго органы были зажаты в грыжевых воротах. При своевременном обращении к специалисту процесс заключается в освобождении зажатых частей с помощью разрезания кожного покрова в районе пупка.

При позднем начале лечения происходит некроз зажатых органов. В этом случае хирург вынужден удалить пострадавшие части. После таких манипуляций восстановить нормальную работу ЖКТ крайне сложно. Также есть риск инфицирования соседних органов. Оперативное лечение может быть открытым хирургическим или проводиться через небольшие проколы (лапароскопия).

Открытое оперативное вмешательство происходит за счет разреза ткани в области пупка. Далее пострадавшие органы вправляются на свое анатомическое месторасположение, а их отмершие части удаляются. Следующий шаг – сшивание стенок грыжевого кольца либо применение имплантата.

Лапароскопия является более современным и безопасным способом избавления от грыжи. Через проколы, сделанные в районе зоны поражения, вводится микрооборудование. Работа с пострадавшими органами ведется с помощью микроскопического инструмента. После проведения операции пациент находится на стационаре, а после придерживается правил реабилитационного периода. Все сроки устанавливаются доктором, в зависимости от сложности случая.

Профилактические действия

При своевременно проведенной операции прогнозы относительно выздоровления хорошие. Ухудшения и осложнений возникнуть не должно. Самым действенным методом профилактики ущемления является вовремя обнаруженная и пролеченная грыжа. Если же имеются противопоказания, пациенту рекомендуют:

• не перегружать организм физически;
• использовать бандаж;
• придерживаться правильного питания и исключить вредные привычки.

Для профилактики необходимо:

• делать массаж для снижения жировых отложений поясничного отдела;
• качать мышцы брюшного пресса;
• правильно питаться, исключить продукты, вызывающие запор;
• не допускать появления ожирения и лишнего веса.

Ущемлённая пупочная грыжа.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.

Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания:

Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.

Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.

Перенесенные операции и травмы:

Кесарево сечение(2007,2009)

Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).

Аллергический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Наследственность:

Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.

Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.

Брат(дд.мм.гггг) – пресбиопия.

Гематологический анамнез:

Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось

Гинекологический анамнез:

Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного в постели: активное.

Температура тела: 36,6 град.С

Телосложение: правильное (пропорциональное)

Тип конституции: нормостенический(см. ниже)

Антропометрические показатели:

Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.

Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.

Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).

Положение нижних границ легких:

Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое

1. parasternalis V м/р —
2. clavicularis media VI м/р —
3. axillaris anterior VII м/р VII м/р
4. axillaris media VIII м/р VIII м/р
5. axillaris posterior IX м/р IX м/р
6. scapularis X м/р Х м/р
7. paravertebralis XI ребро XI ребро

Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.

Аускультация лёгких:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.

Бронхофония не изменена.

Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.

Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.

Осмотр области сердца:

Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.

Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.

Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.

Верхняя - 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).

Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).

Конфигурация сердца – нормальная.

Границы сосудистого пучка:

Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.

Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Аускультация сердца:

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.

— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;

2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;

Основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.

Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.

На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.

Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.

Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.

Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.

Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы отсутствуют.

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.

Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы на момент поступления:

Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Жалобы на момент осмотра:

Боль в области послеоперационной раны.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.

Перистальтика выслушивается.

Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК

12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)

Жалобы на боль в области п/о раны

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.

По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.

Также еще одна инъекция назначена на 22:00.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.

По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.

По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области

пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).

Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа . Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита .

ЭТИОЛОГИЯ

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры­жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па­тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко­торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут­ствие передачи кашлевого толчка.